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骨質(zhì)疏松癥是以骨組織在單位體積內(nèi)的量減少、導(dǎo)致骨的微結(jié)構(gòu)發(fā)生退化性改變，以骨骼疼痛，容易發(fā)生骨折為特征的全身性骨代謝性疾病。臨床上常以雙能X線骨密度測(cè)量法（DXA）作為確診骨質(zhì)疏松癥首選的測(cè)量方法或金標(biāo)準(zhǔn)。但骨密度的變化較慢，有一定的觀察期，不能及時(shí)診斷骨質(zhì)疏松、并且在預(yù)測(cè)骨折的風(fēng)險(xiǎn)、判斷骨質(zhì)疏松的療效方面欠缺一定的敏感性，因而存在一定的限制，給骨質(zhì)疏松的臨床治療帶來(lái)不便，并可影響患者的服藥依從性。I 病例：一位老年骨質(zhì)疏松女性的用藥監(jiān)測(cè)
患者，女，82歲，4年前因暈厥發(fā)作跌倒引起左肱骨近端骨折；1年前再次跌倒，前來(lái)我院就診。· 實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D水平、血清蛋白電泳正常；· 無(wú)麩質(zhì)過(guò)敏性腸病（乳糜瀉）；· 診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥），啟動(dòng)阿侖膦酸70 mg，po，qw治療。患者對(duì)口服雙膦酸鹽耐受良好，未報(bào)告胃腸道不適，治療期間未發(fā)生骨折。骨密度和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物隨訪結(jié)果如下：骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（bone turnover markers，BTMs）是反映身體內(nèi)骨代謝轉(zhuǎn)化情況的指標(biāo)，在體液中的改變相對(duì)于骨密度而言更早，可以及時(shí)反映全身骨骼骨吸收與骨形成的動(dòng)態(tài)變化情況，因此檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物對(duì)骨質(zhì)疏松癥的早期診斷、判斷骨量減少的程度、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)以及抗骨質(zhì)疏松藥物療效判定方面均有重要價(jià)值。常見(jiàn)BTMs及其特性總結(jié)見(jiàn)表2。表2. 常見(jiàn)的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、參考范圍及其影響因素
*用尿液標(biāo)本檢測(cè)BTMs時(shí)需用尿肌酐（Cr）進(jìn)行校正, 以BTMs/Cr表示。
國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦空腹血清P1NP和血清CTX分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標(biāo)志物。P1NP受進(jìn)食和晝夜節(jié)律影響小，可隨機(jī)非空腹采血測(cè)量。CTX受進(jìn)食和晝夜節(jié)律的影響較大，需空腹清晨采血。BALP、P1NP、P1CP、TRAP5b不經(jīng)腎臟清除，適用于腎功能不全患者。防治骨質(zhì)疏松癥主要藥物可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑和其它機(jī)制藥物，具體藥物及其適應(yīng)證見(jiàn)表3。表3. 抗骨質(zhì)疏松治療的主要藥物類別及適應(yīng)證
BTMs的變化能夠早期反映上述藥物的療效。根據(jù)藥物類別和作用機(jī)制的差異，不同抗骨質(zhì)疏松藥物的骨轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)指標(biāo)也不同，詳見(jiàn)圖1。
圖1. 評(píng)估不同抗骨質(zhì)疏松藥物療效的主要BTMs建議在使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物前測(cè)量BTMs的基線水平，在藥物治療后 3~6月，再次測(cè)量，了解BTMs的變化情況，判斷患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)以及治療的依從性，以進(jìn)一步調(diào)整治療方案。此后在藥物治療過(guò)程中，可每6~ 12個(gè)月測(cè)量BTMs水平，以了解藥物治療的有效性和患者的依從性。建議在抗骨質(zhì)疏松藥物治療過(guò)程中，采用相同測(cè)量方法評(píng)估BTMs的動(dòng)態(tài)改變。根據(jù)IOF-ECTS指南，如果BTMs的下降幅度大于LSC，則應(yīng)繼續(xù)治療；如果下降幅度較小，臨床醫(yī)生應(yīng)重新評(píng)估可能的治療問(wèn)題，包括依從性。最小顯著變化（least significant change，LSC）也稱為臨界差異或參考變化值，是指實(shí)驗(yàn)室連續(xù)測(cè)量結(jié)果之間的最小差異，用于判斷患者真實(shí)變化值的意義。簡(jiǎn)言之，由于正常檢驗(yàn)測(cè)量存在誤差與波動(dòng)，患者BTMs的改變超過(guò)上述LSC才能視為有意義的變化。LSC=BTM測(cè)定的“精確度誤差”（CV）×2.77。
圖2. BTMs監(jiān)測(cè)在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物治療中的實(shí)施流程參考文獻(xiàn)：
[1]. 趙凝衡. 骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松診療中的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2018,6(25):63,65.[2]. Ashcherkin N, Patel AA, Algeciras-Schimnich A, Doshi KB. Bone turnover markers to monitor oral bisphosphonate therapy. Cleve Clin J Med. 2023;90(1):26-31.[3]. 張勁豐,蘇榮,莊健海,等. 健康人群35～40歲尿脫氧吡啶酚參考值研究[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,32(12):1596-1598.[4]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物臨床應(yīng)用指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2021,14(4):321-336.[5]. 《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療社區(qū)指導(dǎo)原則》編寫(xiě)組. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療指導(dǎo)原則[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2019,22(10):1125-1132.[6]. 楊成宇,阮祥燕,劉忠厚. 生化標(biāo)志物在骨質(zhì)疏松診斷、骨折預(yù)測(cè)和療效觀察中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2003,9(4):371-380.
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