自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，負責調(diào)節(jié)身體對內(nèi)部和外部環(huán)境變化的內(nèi)部反應。由于這些反應必須是瞬時的，并且需要在 '運行中 '進行修改，因此它們需要是自動的，因此不受自愿控制。然而，有一個壓倒一切的情感和更高的中樞成分來修改這些自動反應。

       自主神經(jīng)系統(tǒng)的執(zhí)行由兩大部門組成：交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)系統(tǒng)有一個頸椎（C1-C6）和胸腰椎（T1-T12和L1-L4）的外流。副交感神經(jīng)系統(tǒng)有一個顱骶部的流向。自主神經(jīng)系統(tǒng)的交感和副交感通常傾向于產(chǎn)生相反的作用，并串聯(lián)起來。在靜止狀態(tài)下，一個器官系統(tǒng)的最佳功能是由先天的交感和副交感神經(jīng)的存在來保證的，這種存在導致兩個系統(tǒng)的相互刺激的穩(wěn)定狀態(tài)。根據(jù)情況的變化，一個系統(tǒng)會取代另一個系統(tǒng)，以產(chǎn)生必要的功能變化。

       自律神經(jīng)系統(tǒng)在對神經(jīng)內(nèi)分泌軸的反應中也有精妙的聯(lián)系。交感神經(jīng)的刺激導致腎上腺髓質(zhì)被激活，向血液中釋放大量的去甲腎上腺素和腎上腺素，在這些情況下造成交感神經(jīng)反應的放大。這種獨特的協(xié)調(diào)主要是通過下丘腦實現(xiàn)的，它是神經(jīng)和內(nèi)分泌反應的大樞紐。在腦干中，主要的整合核是孤束核（NTS），它通過第9和第10顱神經(jīng)接受傳入。NTS的各種亞核對來自心臟、大血管、呼吸系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的內(nèi)臟或化學感受器敏感。尾部NTS整合這些不同的刺激，并將回路投射到下丘腦、杏仁核、腦島、扣帶回和額葉皮層，反過來從這些區(qū)域接受豐富的互感神經(jīng)。投射到延髓的呼吸核，整合呼吸功能。此外，還有對延髓周圍地區(qū)和第三腦室周圍的各種亞核的來回投射。因此，下丘腦是關(guān)鍵的協(xié)調(diào)中心，整合來自邊緣皮層、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和其他區(qū)域的沖動。從這里到NTS的投射決定了微調(diào)的ANS輸出。

      在重癥監(jiān)護環(huán)境下，理解急性自主神經(jīng)失調(diào)的重要意義在于高級皮質(zhì)中心和某些關(guān)鍵的腦干核團在整合自主神經(jīng)輸出方面發(fā)揮的重要作用。一般來說，高級皮質(zhì)中心對腦干核團起到抑制作用，以抑制ANS輸出。正是當與這些抑制性沖動脫節(jié)時，低級中心就會不受控制地發(fā)射，產(chǎn)生自主神經(jīng)風暴。

重癥監(jiān)護環(huán)境下自主神經(jīng)失調(diào)的機制

       自主神經(jīng)風暴的一個主要原因是自主神經(jīng)系統(tǒng)與高級抑制中心的斷裂。陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)定伴肌張力障礙（PAID）綜合征可以用這種機制作最好的解釋。

        由于NTS是ANS的主要整合器，對NTS的任何直接損傷，如腦干卒中、腦炎、脫髓鞘或中樞與NTS的雙側(cè)阻斷，導致傳入刺激的喪失，并可引起自主神經(jīng)功能的失調(diào)。這就是對急性壓力感受器失效綜合征的最好解釋。

       頸椎高位病變--創(chuàng)傷性、梗塞或脫髓鞘病變--也可引起周圍ANS的斷層。這最初會導致脊髓休克，出現(xiàn)完全的運動麻痹、反射障礙和自律性障礙。后來，先天性脊柱反射弧接管，恢復了一定程度的功能。然而，該系統(tǒng)將不能對血容量或溫度的變化作出適當?shù)姆磻?，因此容易出現(xiàn)脈搏、血壓和體溫的劇烈波動，包括胃腸道和膀胱功能紊亂。

       周圍神經(jīng)的急性受累，如自身免疫性脫髓鞘或毒性暴露，如果這些神經(jīng)也受到影響，會導致急性ANS失調(diào)。這通常發(fā)生在小纖維受累的病理過程中。在吉蘭巴雷綜合征（GBS）中有20%-30%的急性自主神經(jīng)受累。偶爾，在泛自主神經(jīng)失調(diào)綜合征中，自主神經(jīng)可能是主要的目標，這可能作為病毒后的情況或作為自身免疫現(xiàn)象而急性發(fā)生。

      一般來說，在神經(jīng)肌肉病變中，如重癥肌無力癥，只有骨骼神經(jīng)肌肉接頭受累，自主神經(jīng)系統(tǒng)不受影響。然而，在肉毒桿菌病和Lambert-Eaten綜合征中，自主神經(jīng)失調(diào)可能是一個主要的和伴隨的現(xiàn)象。

      最后，自主律神經(jīng)遞質(zhì)可以被某些藥物或毒素弄得無效。這可能是由于阻斷或受體的過度刺激。可卡因過量可產(chǎn)生交感神經(jīng)過度興奮。三環(huán)類抗抑郁藥過量可因其抗膽堿能作用而導致心律失常。有機磷中毒在神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生過量的乙酰膽堿（由于膽堿酯酶的抑制），導致副交感神經(jīng)過度活躍。蘑菇中毒可以產(chǎn)生類似的影響。

重癥監(jiān)護情況下的ANS評估

        對自主神經(jīng)功能及其各種成分的正式和系統(tǒng)的床邊測試只能在一個穩(wěn)定、清醒的病人身上進行。這在急性和重病患者中是不可能的，因為他們往往是無意識的。因此，自主神經(jīng)功能紊亂必須在適當?shù)沫h(huán)境下從一系列的癥狀中推測出來。

       暗示ANS受累的癥狀綜合征可以是不明原因的心動過速或心動過緩、嚴重的高血壓或低血壓、沒有急性心肌梗死的奇怪的心電圖變化、不規(guī)則的呼吸模式與高熱或低熱、腹瀉或收縮姿勢。這些癥狀可以是偶發(fā)的，也可以是連續(xù)的自發(fā)的，或由輕微的刺激如觸摸、轉(zhuǎn)動、光線、聲音或抽吸引發(fā)的。

       最近，Baguley等人試圖簡化重癥監(jiān)護環(huán)境中這種自主神經(jīng)失調(diào)特征的命名和診斷標準。他們提出使用陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍評估量表（PSH-AM）來評估自主神經(jīng)功能障礙的診斷可能性。該量表利用臨床特征量表（CFS），包括心率、呼吸率、收縮壓、出汗、體溫和發(fā)作時的姿勢，與診斷可能性工具（DLT）相結(jié)合。CFS和DLT的組合給出了一個PSH的診斷可能性測量。然而，這個量表只在中度至重度腦外傷患者身上測試過。需要進一步的研究來驗證它在其他非創(chuàng)傷性臨床環(huán)境中對自主神經(jīng)風暴的使用。

       在鑒別診斷中應始終考慮ANS失調(diào)的類似疾病。這可能發(fā)生在顱內(nèi)張力急性升高（ICT）、神經(jīng)性惡性綜合征（NMS）、惡性高熱、5-羥色胺綜合征或甲狀腺風暴。

PSH或PAID綜合征

      PAID是一種陣發(fā)性自主神經(jīng)功能亢進的綜合征，其特點是心率、呼吸率、血壓變化、體溫變化和出汗，與肌張力障礙有關(guān)。它是由腦部病變引起的，這可能是由于創(chuàng)傷、感染、出血、梗塞、腦瘤、腦缺氧或變性。

       關(guān)于PAID的病理生理學有各種理論，但最好的解釋是二腦（丘腦或下丘腦）的自主神經(jīng)中心或其與皮層、皮層下和腦干連接的功能失調(diào)。Bullard提出了一種釋放現(xiàn)象，即皮層和皮層下對植物性功能的控制發(fā)生喪失，包括對血壓和體溫的調(diào)節(jié)。Boeve等人擴展了這一概念，推測其機制可能涉及激活（或抑制）中央交感神經(jīng)興奮區(qū)域，如室旁下丘腦核、外側(cè)延髓灰質(zhì)、外側(cè)副核或喙髓。在PAID發(fā)作期間，皮質(zhì)激起的腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺的釋放可能有助于血壓的升高以及心動過速和呼吸急促。

      在實驗和臨床上可以看到，中腦的病變阻斷了對腦橋和前庭神經(jīng)核的正常抑制信號，使這些神經(jīng)核變得調(diào)和活躍，向脊髓控制回路傳遞促進性信號。脊髓反射變得過度興奮，由通常低于激發(fā)運動反應的閾值的感覺輸入信號誘發(fā)。

       興奮與抑制比率（EIR）模型被用來描述這種陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活動的病理生理學。在該模型中，運動和交感神經(jīng)過度活動由兩個參數(shù)解釋，這兩個參數(shù)作用于脊髓水平，并由更高的中心進行額外的調(diào)節(jié)：(i)調(diào)節(jié)脊髓傳入的興奮性和抑制性影響的比例增加的程度和速度（EIR）和(ii)個人對非毒性刺激產(chǎn)生過度反應的傾向（稱為異感傾向）。

        Baguley 等人還著手標準化 PAID 綜合征的命名法，以前也稱為下丘腦失調(diào)綜合征、間腦自主神經(jīng)性癲癇或自主神經(jīng)失調(diào)。他們提議使用術(shù)語 PSH。Scott 等人最近發(fā)表的一篇論文表明，PSH 更可能出現(xiàn)在彌漫性、多灶性腦損傷患者和年輕昏迷患者中。盡管傳統(tǒng)上被描述為后天性腦損傷的并發(fā)癥，但 PSH 的主要原因是創(chuàng)傷性腦損傷。

        PSH 診斷的最新共識要求它是在獲得性腦損傷背景下的排除性診斷。對于正常的非疼痛刺激，肯定有陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍。上述 CFS 定義的臨床特征將出現(xiàn)連續(xù) 3 天或更多天，每天發(fā)作 2 次或更多次，并且這些特征在獲得性腦損傷后持續(xù)至少 2 周。

       治療PAID的常用藥物有硫酸嗎啡、甲磺酸溴隱亭、鹽酸普萘洛爾、鹽酸氯尼汀、勞拉西泮和丹曲林鈉。支持性治療包括注射肉毒桿菌、夾板、鞘內(nèi)巴氯芬和預防有害刺激。預防外部刺激，如降低體溫、適當補充液體和熱量以及高壓氧治療，有助于改善預后。圖1是根據(jù)目前現(xiàn)有文獻設(shè)計的管理過程的簡化流程圖。

自身免疫性腦炎的自主神經(jīng)風暴

       自身免疫性腦炎 (AIE) 現(xiàn)在是腦炎的主要原因。在加州腦炎項目中，NMDA受體腦炎和其他自身免疫性腦炎的病因已經(jīng)遠遠超過感染性腦炎。隨著診斷技術(shù)的進步，現(xiàn)在印度也診斷出更多的AIE病例。大多數(shù) AIE 會導致邊緣葉腦炎伴癲癇發(fā)作、精神病和健忘癥。然而，NMDAR 腦炎 (NMDARE) 是一種典型的 AIE，會導致自主神經(jīng)風暴。

       自主神經(jīng)階段的特征是“風暴”，包括體溫調(diào)節(jié)障礙（體溫過高或體溫過低）、中樞神經(jīng)源性通氣不足、血壓波動、心率波動或 Takotsubo 心肌病。其他表現(xiàn)包括過度流涎、尿失禁和勃起功能障礙。心臟功能障礙可能嚴重到足以導致心搏停止，可能需要起搏器。NMDA 受體主要分布在大腦的自主神經(jīng)和邊緣回路中。因此，NMDARE 導致中央自主神經(jīng)網(wǎng)絡 (CAN) 的嚴重失衡和副交感神經(jīng)-交感神經(jīng)沖動對心臟的擾動。

      杏仁核和腦島可能在心血管系統(tǒng)的 CAN 調(diào)節(jié)中起著核心作用。杏仁核在邊緣回路中起著激活劑的作用，而島葉皮質(zhì)在回路的傳出支中起著核心作用。

       交感神經(jīng)輸出似乎主要位于右側(cè)島葉皮層，副交感神經(jīng)輸出似乎主要位于左側(cè)島葉皮層。刺激左側(cè)島葉皮層的實驗研究表明，竇房結(jié)功能障礙會導致副交感神經(jīng)反應，例如心動過緩、心搏停止或心臟傳導阻滯。相反，刺激右側(cè)會導致交感神經(jīng)激活，伴有高血壓和心動過速。

      呼吸障礙也很常見?？梢杂^察到中樞神經(jīng)源性通氣不足 (CNHo) 或過度通氣 (CNHe)。CNH 更為常見，通常會導致需要長時間的機械通氣。中樞神經(jīng)源性過度通氣會導致睡眠期間持續(xù)存在的持續(xù)性過度通氣。在沒有藥物誘發(fā)、感染、癲癇或代謝原因的情況下，患者會出現(xiàn)低碳酸血癥、高動脈 PaO2 和呼吸性堿中毒。NMDAR 抗體與神經(jīng)元表面 NMDA 受體結(jié)合，導致谷氨酰胺-GABA 失衡。谷氨酰胺能通路過度激活和 GABA 抑制，導致運動皮層過度興奮。這種功能性神經(jīng)遞質(zhì)失衡可能使患者易患低通氣或過度通氣綜合征。CNHe 可能需要輸注異丙酚和咪達唑侖進行控制。

       過度流涎是 NMDARE 的另一個麻煩癥狀。這可以通過肉毒桿菌毒素注射來管理。大多數(shù)這些自主神經(jīng)異常必須由多學科團隊管理。然而，免疫調(diào)節(jié)治療仍然是 NMDARE 的主要治療方法。有些病例是副腫瘤性的，并與卵巢畸胎瘤有關(guān)。在這種情況下，還需要去除下面的畸胎瘤。

GBS 的自主神經(jīng)功能障礙

       GBS 是最常見和最嚴重的急性麻痹性神經(jīng)病，全世界每年約有 100,000 人患上這種疾病。急性自主神經(jīng)功能障礙可與呼吸衰竭和血栓栓塞相媲美，成為患有這種疾病的患者的重要死亡原因。據(jù)報道，65% 的 GBS 患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)障礙。要尋找的 GBS 最常見的自主神經(jīng)表現(xiàn)包括：

a. 高血壓和過度的交感神經(jīng)外流：節(jié)前交感神經(jīng)軸突的脫髓鞘或節(jié)后軸突的軸突變性可能導致反饋控制的改變或產(chǎn)生不適當?shù)漠愇环烹?，從而引起波動。此外，去甲腎上腺素水平的升高與交感神經(jīng)外流的增加有關(guān)。連續(xù)的血壓監(jiān)測和使用靜脈注射拉貝洛爾、艾司洛爾或硝普鈉可用于治療平均動脈壓（MAP）超過125mmHg的情況。

b. 低血壓和交感神經(jīng)功能減退：用靜脈輸液和升壓藥治療

C。副交感神經(jīng)功能障礙和心律失常：可能由患病神經(jīng)中的異位活動產(chǎn)生的過度不受管制的迷走神經(jīng)活動可能導致突發(fā)性心動過緩和心搏停止，有時需要起搏器。最近，有人提出，米勒-費舍爾綜合征所涉及的抗GQ1b抗體與導致自主神經(jīng)功能障礙的小纖維神經(jīng)病變之間存在關(guān)聯(lián)。

d. 膀胱和腸道功能障礙：逼尿肌反射消失導致溢流性尿失禁和膀胱運動麻痹伴尿道周圍橫紋肌去神經(jīng)支配導致膀胱功能障礙。α-腎上腺素能拮抗劑治療有幫助。

       GBS 的主要治療方式包括靜脈注射免疫球蛋白 (IVIg) 和血漿置換術(shù)。IVIg 在總體成本和重復住院方面顯示出更好的結(jié)果。

急性壓力感受器衰竭

        這是最劇烈但罕見的情況之一，可以在重癥監(jiān)護環(huán)境中產(chǎn)生自主神經(jīng)風暴。

        壓力感受器本質(zhì)上是頸動脈竇、心臟和大血管中的拉伸敏感受體，它們向中央 ANS 核提供輸入信息以防止血壓升高。它們通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（傳入神經(jīng)和傳出神經(jīng)）發(fā)揮作用，輸出主要由 NTS 調(diào)節(jié)。當這些沖動受損時，會導致心率和血壓大幅波動，并伴有心悸和出汗。

      在選擇性壓力感受器衰竭的情況下，相對于傳出神經(jīng)，只有傳入副交感神經(jīng)受到影響。在這種情況下，在興奮和交感神經(jīng)過度興奮時會出現(xiàn)極高的心動過速和嚴重的高血壓。這伴隨著在睡眠或鎮(zhèn)靜時，嚴重的心動過緩和低血壓，甚至心搏停止。這是由于在選擇性壓力感受器衰竭中可見的惡性迷走神經(jīng)。

       在非選擇性壓力感受器衰竭中，傳入和傳出副交感神經(jīng)系統(tǒng)均受到影響，而交感神經(jīng)傳出神經(jīng)不受累。這導致在興奮期間不受抑制的交感神經(jīng)過度驅(qū)動引起的心動過速和高血壓的激增。然而，由于副交感神經(jīng)傳出也被阻斷，這里不會發(fā)生嚴重的心動過緩和低血壓事件。

      急性壓力感受器衰竭可發(fā)生在頸動脈支架置入術(shù)或動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸部手術(shù)或放療、舌咽和迷走神經(jīng)受累的腦干卒中以及 GBS 的自主神經(jīng)變異中。

      在這種情況下，最常見的鑒別診斷是嗜鉻細胞瘤、甲狀腺危象、純自主神經(jīng)衰竭或阿片類藥物等藥物。只有當腎上腺或腎上腺外嗜鉻細胞瘤被排除后，才應考慮將壓力感受器衰竭作為鑒別診斷。兩者在仰臥位時都會產(chǎn)生極高水平的去甲腎上腺素和腎上腺素。

      壓力感受器衰竭引起的高血壓危象的首選治療方法是可樂定。這是一種選擇性 α2 激動劑，可在突觸前發(fā)揮作用，阻止去甲腎上腺素的釋放。

       在選擇性壓力感受器衰竭的情況下，惡性迷走神經(jīng)可導致嚴重的心動過緩和低血壓；這可以用氟氫可的松治療，同時增加鹽和液體的攝入量。在嚴重的情況下，睡眠或鎮(zhèn)靜時的惡性迷走神經(jīng)甚至會產(chǎn)生嚴重的心動過緩或心搏停止，可能需要安裝心臟起搏器。

其他情況下的自主神經(jīng)紊亂

       如前所述，繼發(fā)于外傷、脫髓鞘或自身免疫現(xiàn)象的高位頸髓損傷可導致自主神經(jīng)功能紊亂。

      繼發(fā)于安非他明、可卡因、三環(huán)抗抑郁藥或有機磷中毒過量的藥物中毒會破壞自主神經(jīng)功能，應在適當?shù)那闆r下予以考慮。阿片類藥物戒斷也可以模仿自主風暴。

      自主神經(jīng)功能障礙也是現(xiàn)在已被充分描述的病癥、危重病神經(jīng)病 (CIP)/肌病 (CIM) 的一部分。CIP 和 CIM 共同的主要臨床體征是對稱性和弛緩性肌肉無力以及深腱反射消失。它最常見于膿毒癥或膿毒性休克的情況。自主神經(jīng)失調(diào)在嚴重膿毒癥的急性期起著重要作用，因為它的特點是在心臟和血管交感神經(jīng)調(diào)節(jié)受損的情況下出現(xiàn)高濃度的循環(huán)兒茶酚胺，從而導致嚴重膿毒癥的循環(huán)衰竭。皮膚活檢是一種安全的方法 、微創(chuàng)、無痛的 CIP 診斷方法。

結(jié)論

       重癥監(jiān)護環(huán)境中的各種情況下都可能發(fā)生急性自主神經(jīng)功能障礙。其中最重要的是嚴重的頭部損傷、缺氧性腦病、NMDA 或病毒性腦炎以及 GBS。盡管已經(jīng)為 PSH 提出了診斷可能性量表，但其在創(chuàng)傷性腦損傷之外的實用性仍有待觀察。及早識別自主神經(jīng)風暴或紊亂有助于積極和適當?shù)刂委熯@種危急情況。渡過這場危機，無論病因是什么，都有助于提高取得良好結(jié)果的機會。