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前 言 基礎知識 陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮（Paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH）是一種由嚴重腦損傷引起的呈反復爆發(fā)模式的交感神經(jīng)活動異常。這些交感神經(jīng)激活的發(fā)作是短暫劇烈的，常由相應刺激因素誘發(fā)。 PSH診斷頗具挑戰(zhàn)性，很容易與癲癇、呼吸衰竭、停藥或非特異性躁動相混淆。 PSH以前有很多術語，例如：交感風暴，自主神經(jīng)風暴，情景性自主的不穩(wěn)定，伴有肌張力障礙的陣發(fā)性自主神經(jīng)不穩(wěn)定，間腦癲癇發(fā)作等。 病理生理學 正常情況下，來自皮質抑制區(qū)域的下行抑制通路對間腦、腦干和脊髓的交感中樞發(fā)揮負性調節(jié)效應，這些抑制通路的缺失導致了PSH的發(fā)生。（32906174） 確切的神經(jīng)解剖基礎尚不清楚。最密切的相關可能是內囊和后胼胝體后肢白質束的損傷（如，創(chuàng)傷后彌漫性軸索損傷）。 多個皮層和皮層下區(qū)域參與交感神經(jīng)活動的調節(jié)，因此PSH的發(fā)生似乎存在相對彌漫性或多灶性的腦損傷。 如果沒有來自大腦高級中樞的抑制性調節(jié)，交感神經(jīng)活動就會失去控制。這類似于脊髓反射（例如，三重屈曲），通常由大腦高級中樞抑制，但可能由于抑制不足而變得過度活躍。 通常，來自大腦高級中樞的抑制性調節(jié)對脊髓處理感覺信息的方式進行梳理。如果沒有這種調節(jié)，脊髓可能發(fā)生重塑。這種重塑構建了一個正反饋循環(huán)，導致正常感覺被感知為疼痛（異位性疼痛），這種異位性疼痛作為相對較小的刺激因素從而觸發(fā)PSH發(fā)作。（29939858）  圖1 在正常情況下，各種皮質、下丘腦、丘腦和其他皮質下輸入調節(jié)腦干中樞的活性-PAG是這一過程中的關鍵腦干中樞之一。這些腦干核提供脊髓反射弧的抑制性驅動，從而在運動和交感傳出神經(jīng)的抑制性和興奮性神經(jīng)元間影響之間維持平衡，使正常的感覺刺激被認為是無害的。在PSH的興奮/抑制比模型中，下行抑制的斷開產(chǎn)生不適應的樹突狀細胞分支化和脊髓回路興奮，非傷害性刺激觸發(fā)增加的運動和交感輸出（脊髓），并可能被感知為傷害性（中樞）。PAG =導水管周圍灰質。PSH =陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮。
圖2 （A）PSH患者的激素和神經(jīng)遞質變化。激素和神經(jīng)遞質濃度的中位數(shù)和IQRs的的標準化比值（發(fā)作值/基礎值）。發(fā)生PSH的TBI患者與未發(fā)生PSH的TBI患者（對照）之間的激素和神經(jīng)遞質濃度有顯著差異（p<001）。（B）腦外傷恢復期患者刺激后的心率反應。100次刺激，在刺激前和刺激后相對基線的變化百分比，三組包括：正常的自主神經(jīng)反應；短暫激活的交感神經(jīng)反應；持續(xù)PSH，這增加了非傷害性刺激時交感神經(jīng)反應。 流行病學 導致PSH的病理原因： 80%是由于創(chuàng)傷性腦損傷；重型顱腦損傷患者PSH發(fā)生率約為20%；PSH尤其與彌漫性軸索損傷有關；10%是由于缺氧性腦損傷；5%是由于中風（特別是較大的顱內或蛛網(wǎng)膜下腔出血）；5%是由于其他疾病，包括：急性腦積水，腫瘤，低血糖所致腦損傷，感染（如腦炎），腦脂肪栓塞綜合征，自身免疫性腦炎。 PSH發(fā)生的危險因素：最初受傷的嚴重程度；年輕；男性。 臨床表現(xiàn)
發(fā)病的臨床背景與特點 PSH通常發(fā)生在嚴重和彌漫性腦損傷的情況下，發(fā)病初期有長時間的意識喪失（例如，創(chuàng)傷性腦損傷或缺氧）。 PSH最常在腦損傷后的最初兩周內開始。隨著阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑的減少，發(fā)作可能會變得更加明顯。平均而言，PSH發(fā)作大約每天1-3次。PSH通常在一年內自愈。 PSH的發(fā)作特點為： （1）交感神經(jīng)過度活躍： 心動過速（約98%）、高血壓； 呼吸過速（可能表現(xiàn)為呼吸機不同步）； 出汗； 瞳孔擴張； 可能會出現(xiàn)體溫過高或發(fā)燒。 （2）肌肉活動： 不到40%的患者存在病理性強直姿態(tài)（通常呈對稱性）； 躁動； 個別發(fā)作呈長期性； PSH通常由于可識別的觸發(fā)因素（如氣管內導管吸引、復位、疼痛或膀胱/腸膨脹）而迅速發(fā)作。 每次發(fā)作最多持續(xù)30分鐘，之后會自動緩解。 診斷 如果靜脈注射阿片類藥物或苯二氮卓類藥物導致發(fā)作解除，這支持PSH的診斷。 在兩次發(fā)作之間，應該有幾乎完全的緩解期。 鑒別診斷 鑒別診斷可因每個患者的癥狀而有所不同。在PSH發(fā)作呈現(xiàn)明確的發(fā)作模式之前，PSH的首次發(fā)作往往最令人困惑。例如，PSH的最初發(fā)作在臨床上可能類似于腦疝（伴有高血壓和雙側對稱性強直姿態(tài)）。 導致交感神經(jīng)活動反復發(fā)作的其他原因： 強直性癲癇發(fā)作可引起高血壓和心動過速； ICP升高在一穩(wěn)定水平，盡管這些通常不會引起大量的出汗； 無法控制的疼痛或躁動發(fā)作； 由于呼吸衰竭導致的呼吸困難發(fā)作； 對阿片類藥物或苯二氮卓類藥物的戒斷（這可能使得臨床很難區(qū)分，因為PSH通常也是在鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥物戒斷時產(chǎn)生的，需要仔細區(qū)分，觀察發(fā)作的誘因和特點）； 脊髓損傷引起的自主神經(jīng)反射障礙。這與PSH非常相似，但涉及脊髓損傷（而不是大腦白質）。與PSH不同，發(fā)作可能與心動過緩有關。 診斷方法 目前沒有診斷PSH的實驗室檢測方法。因此，評估主要包括排除其他診斷的可能。 排除其它診斷的方法包括： 用腦電圖排除癲癇發(fā)作； 用神經(jīng)影像和超聲評估結構性腦損傷（篩查顱內壓升高）。 定義共識 下表是經(jīng)專家協(xié)商確定的陣發(fā)性交感神經(jīng)過度活躍的定義。 下表不一定是最終診斷依據(jù)，但確實提供了一種接近診斷的系統(tǒng)方法。
支持性治療 避免PSH誘發(fā)因素 避免使用抗精神病藥物（32906174）； 盡可能避免誘發(fā)因素（如：膀胱膨脹、氣管內吸引）； 如果患者沒有Foley導尿管，可以考慮每6小時進行一次膀胱掃描，行留置導尿，以避免膀胱膨脹； 適當?shù)哪c道治療可以促進正常的腸蠕動，從而避免便秘； 在任何不可避免的誘發(fā)因素（例如，重新操作）之前，如果隨后的發(fā)作是嚴重的，可以考慮使用阿片類藥物或苯二氮卓類藥物進行預處理。 最好的支持性治療 營養(yǎng)支持：患者的靜息能量消耗是正常水平的2 - 3倍，這可能導致體重大幅下降。 液體復蘇：大量出汗可促進容量衰竭。 發(fā)熱管理：體溫升高似乎不是由下丘腦中的炎癥傳感器驅動的，所以他們可能對對乙酰氨基酚沒有反應。如果發(fā)燒有繼發(fā)性腦損傷的風險，可能需要物理降溫技術（例如，降溫毯或甚至可調的體外降溫設備）。 臨床治療概述 概念1 -多模式療法 PSH沒有所謂的“靈丹妙藥”（silver bullet）。 大多數(shù)患者需要多模式治療：（28816118） 多種作用機制互補的藥物聯(lián)合使用。 使用中等劑量的多種藥物可以實現(xiàn)協(xié)同功效，同時避免使用高劑量的任何單一藥物可能產(chǎn)生的毒性。 概念2 -終止性治療和預防性治療 盡管有一些重疊，有許多許多藥物在終止PSH發(fā)作和預防PSH發(fā)作方面療效頗佳?；颊咄ǔＰ枰ㄆ诘念A防性治療和終止治療的組合。 用于中止PSH發(fā)作的藥物的理想特性： 靜脈給藥可以快速起效（理想情況下在幾分鐘內）。 PSH會在30分鐘內自行消退。因此，為了使任何終止性藥物有效，它必須隨時可用。 預防PSH復發(fā)藥物的理想特性： 這些藥物可以長期使用，不會引起過度的耐受性或戒斷。 這些藥物通常為口服藥物，可長期服用（如出ICU后）。另外，是靜脈注射右美托咪定可能被用作預防治療，但這可能轉變?yōu)榭诜蓸范ㄒ垣@得長期療效（右美托咪定和可樂定都是中樞激動劑，具有類似的作用機制）。 終止性治療 終止PSH發(fā)作的理由 （1）診斷作用：在尚不清楚的情況下，對嗎啡的反應也可能有助于PSH的診斷。 （2）治療作用：不受控制的陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進可引起發(fā)熱和高血壓，導致繼發(fā)性腦損傷和不適。需要治療的緊急程度取決于其嚴重程度。 阿片類藥物 最好的經(jīng)驗性用藥是嗎啡，通常予以2-8mg劑量IV（但偶爾需要劑量高達15mg）。嗎啡可能是最有效和首選的藥物。如果嗎啡在停止發(fā)作時無效，這就意味著可能需要替代性診斷。 芬太尼可以提供更快的起效優(yōu)勢，劑量為25-100 mcg IV（32476028）。 異丙酚 對于需要插管的病人來說，這是一個很好的選擇。為了終止發(fā)作，可使用10-20mg的異丙酚靜推。 苯二氮卓類藥物 這些可能是有幫助的（例如，對阿片類藥物有明顯耐受性的患者）。 靜脈滴注地西泮（劑量5-10mg）或靜脈滴注咪達唑侖（劑量2- 5mg）用于迅速發(fā)作的患者。 預防性治療 普萘洛爾 總評：心得安是預防PSH的一線藥物。普萘洛爾是親脂性的，對大腦有直接影響，比大多數(shù)其他受體阻滯劑更有效。 適應癥/禁忌癥：普萘洛爾不適用于心動過緩、失代償性心力衰竭、低血壓或心臟傳導阻滯患者。 劑量： 首選口服給藥，通常開始劑量為每6h~ 40mg PO。根據(jù)需要，在20- 80mg q4-8h范圍內上調劑量。 靜脈注射劑量：這方面的信息較少。起始劑量為1 mg，每6小時靜脈滴注1 mg，根據(jù)臨床癥狀上調劑量（30429730）。 加巴噴丁 總評：加巴噴丁在這里可能有用，它有可能調節(jié)誘發(fā)發(fā)作的異位性疼痛和神經(jīng)性疼痛。加巴噴丁的一個優(yōu)點是長期使用耐受性好。加巴噴丁的另一個優(yōu)點是它不會引起低血壓，便于與普萘洛爾或可樂定聯(lián)合使用。 適應癥/禁忌癥：這是最有用的預防性藥物之一。可能對神經(jīng)性疼痛的患者特別有幫助。 劑量：開始時300mg TID。在腎功能正常的患者中可快速上升至3600或4800 mg/天的累積劑量。（25220846, 28816118） α-2激動劑（可樂定，右美托咪定） 總評：中樞性α -2激動劑可能通過大腦和脊髓的活動下調交感神經(jīng)活動。 適應癥、禁忌癥： （1）對發(fā)作時心率增快和血壓明顯升高患者最有用。否則，應用時可能有誘發(fā)心動過緩或低血壓的風險。 （2）這些藥物也有輕微的鎮(zhèn)靜作用，可能對部分患者有益。 （3）靜脈注射右美托咪定反應良好的患者可改用口服可樂定。 可樂定劑量： 開始劑量為每8小時0.1mg。每6-8h可滴定至0.1-0.3 mg，每日最大累積劑量為1.2 mg。 （28816118）； 從靜脈注射右美托咪定過渡到口服可樂定：如果患者對右美托咪定耐受良好，則不太可能因可樂定而發(fā)生低血壓。因此，可在開始時使用稍高劑量的可樂定（例如0.2-0.3 mg PO q6h）。 右美托咪定劑量： 滴定注射至效。避免注射，因為可會導致血流動力學的波動。 異丙酚 異丙酚輸注可用于插管患者； 這不是一個可行的長期策略，但它可以在滴定其他藥物時使用。 非常規(guī)治療方法 規(guī)范的長效苯二氮卓類藥物是一種選擇（有局限性，包括譫妄率增加、耐藥和苯二氮卓類藥物治療PSH發(fā)作療效降低）。如果絕對需要，可選擇包括：氯硝西泮0.5-2 mg PO q8hr或可能地西泮5-10 mg PO q8hr。 （28816118）與苯二氮卓類藥物類似，長期使用巴氯芬可能會并發(fā)譫妄、耐受性和停藥。鞘內注射巴氯芬已成功用于治療嚴重難治性PSH患者。 END 翻譯：傅小云 編輯：吳春蘭 審核：傅小云 24小時熱線電話：0851-28608514 |
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