一AKI長期與短期預后

多國臨床研究EPI-AKI揭示了AKI短期預后與死亡的關系，根據(jù)KIDGIO的標準，AKI1期、2期、3期患者與對照組（無AKI的ICU病人）的比值比（OR）分別為2.19（1.44-3.55）、3.88（2.42-6.21）以及7.18（5.13-10.04）。這表明AKI患者的短期死亡風險高。其次，AKI患者的長期預后也不太理想。大量研究證實，AKI患者的長期預后中，腎功能衰竭、慢性腎臟?。–KD）的風險升高。值得注意的是，AKI患者完全康復后的1年內(nèi)發(fā)生CKD的風險依然很高。納入了769例患者的ASSESS-AKI研究證實，發(fā)生過AKI的ICU患者與其他ICU患者在出院3個月后，兩組的尿蛋白/肌酐比值（ACR）翻倍的風險比（HR）為1.25（1.10-1.43，P＜0.001）。此外，許多實驗也證明了AKI會顯著增加心血管風險。一項meat分析的研究揭示，AKI患者的心血管風險的增加主要集中在心衰、心肌梗死和中風，其風險分別增加了58%、40%和15%。雖然有學者提出，AKI會促進腎臟纖維化從而導致CKD，但或許還有其他機制在參與這一進程。至于AKI導致心血管事件增加的機制，目前尚無定論。

二AKI的預防、治療、康復

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預防

所謂“上醫(yī)治未病”，預防對于任何疾病而言都是十分重要的。主要有2個方面可以預防AKI，分別是血流動力學管理和代謝管理。

①血流動力學管理

首先，醫(yī)護人員需盡可能的保存患者體液，避免脫水或者失血過多，但是也不能讓液體過載，這主要針對的是需要手術或輸血的患者。并且，人造膠體已被證實有嚴重的腎毒性，如若使用則使AKI發(fā)生的風險激增。

SEPSIS-PAM隨機對照試驗揭示控制患者平均動脈壓（mABP）是十分必要的。兩組患者的mABP分別為65mmHg和85mmHg，而高mABP組患者發(fā)生AKI和需要腎臟替代治療的風險明顯高于低mABP組（31%vs42%，P=0.04）。但有生理學研究發(fā)現(xiàn)，腎小球濾過率（GFR）和腎血流量（RBF）的個體差異較大，因此需更精細化的控制病人血壓。

若患者休克或血壓急劇下降至腎臟無法調(diào)節(jié)的狀態(tài)，那么RBF會急劇下降，從而引起AKI。目前，去甲腎上腺素是維持正常RBF的首選藥物，但也有一定爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，加壓素或許優(yōu)于去甲腎上腺素，可作為首選。

②代謝管理

代謝管理中最主要的就是改善血液中的含氧量，若血液含氧量下降，腎臟可能出現(xiàn)缺氧，從而導致AKI。若發(fā)現(xiàn)低血氧，除吸氧外還可選擇抗炎和抗氧化藥物，以及擴張腎血管藥來預防腎臟缺氧。例如，低劑量服用多巴胺（＜5ug/kg/min）可改善腎灌注。

此外，嚴格管理血糖、使用促紅細胞生成素、類固醇可能有助于預防AKI。

治療

由于對AKI發(fā)病機制無深刻認識，目前暫時沒有對AKI有效的對因治療，但對癥治療卻比較成熟。對癥治療又分為兩類，即限制患者腎毒性物質(zhì)攝入和腎臟替代療法。其中，限制患者腎毒性物質(zhì)攝入就不再多做贅述。

腎臟替代療法主要有2點需要注意，分別為腎臟替代療法的透析方式和開始時間。在透析方式上，連續(xù)性血液透析要優(yōu)于間歇性血液透析，有臨床試驗表明，接受連續(xù)性血液透析的患者在治療結束后的90天內(nèi)發(fā)生終末期腎病的風險概率比間歇性血液透析更低。連續(xù)性血液透析組的風險為6.5/100，間歇性血液透析組則是8.2/100，HR為0.75（0.65-0.87）。但是也有學者提出了不一樣的意見，認為連續(xù)性血液透析和間歇性血液透析之間的收益無顯著差異。

大量研究證實，相比于早期策略，腎臟替代療法采用延遲策略可以在療效不變的情況下減輕AKI患者的經(jīng)濟負擔。這意味著AKI患者必須符合KDIGO的3期AKI標準（少尿超過72h或血尿素氮濃度高于112mg/dL）后才能開始腎臟替代療法。具體研究可見急性腎損傷腎臟替代療法的延遲策略能推遲多久？一文

此外，補充堿性磷酸酶、維生素B3、血管擴張劑都可能有助于治療AKI。03

康復

當AKI患者脫離危險后，就進入恢復腎功能的康復期。這段期間較為關鍵，將會影響患者的長期預后。但，目前尚無確切證據(jù)來指導這一段期間的治療。

到目前為止，病理學家發(fā)現(xiàn)了4種途徑會導致康復期AKI患者腎臟纖維化。第一種，增值抑制劑RASAL-1在肌成纖維細胞中不再表達；第二種，管狀上皮細胞的細胞周期停滯在G2/M期；第三種，小管上皮細胞中FA氧化蛋白下調(diào)；第四種腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活。

雖然，從病理學角度而言，使用RAAS抑制劑可以延緩康復期AKI患者的腎臟纖維化，但是，實際臨床試驗中卻經(jīng)常出現(xiàn)相反的結論。

AKI患者痊愈出院后也應該堅持隨訪，通過患者的尿液生物標志物對患者進行風險分層。KDIGO指南高度推薦AKI患者在出院3個月后進行再評估，但部分研究認為只有小部分患者從再評估中獲益。目前研究認為，需要通過更多數(shù)據(jù)進行亞組分析后才能明確怎樣的AKI患者更易從隨訪中獲益。

總結總的來說，目前醫(yī)學界正在逐漸摸索AKI的機制和應對策略，對AKI的應對策略還未有廣泛且統(tǒng)一的認識。就AKI的定義與分級而言，都約有30多種不同的標準。在此提醒各位臨床醫(yī)師，實際工作中需對以上應對策略小心應用，方能最大限度的使患者受益。

參考文獻：