自體外周血造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證
肝靜脈閉塞癥（veno-occlusive disease，VOD）為肝內(nèi)小靜脈阻塞伴小葉中心及竇狀隙周圍肝細(xì)胞損傷，竇狀隙血流減慢而引起的綜合征，發(fā)生率30%左右。發(fā)病機(jī)制不清楚，多認(rèn)為是高劑量放、化療所致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致免疫、炎癥和凝血機(jī)制等多因素異常的病理生理過程。臨床表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、腹水及體重增加。重癥VOD病程險(xiǎn)惡，可伴有腦病，死亡率高，多臟器功能衰竭系主要死因。VOD應(yīng)以預(yù)防為主，常用前列腺素E1，100mg靜滴，q12h。治療目前仍主要以前列腺素E1靜滴，血漿擴(kuò)容維持有效血流量，多巴胺改善腎血流灌注，適當(dāng)利尿，保持水電解質(zhì)平衡等?；颊邞?yīng)每日測量體重、腹圍。
自體外周血造血干細(xì)胞移植適用于急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肺癌、乳腺癌、睪丸癌、卵巢癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。
自體外周血造血干細(xì)胞移植前準(zhǔn)備
1.選擇合適病例，盡可能行強(qiáng)烈化療，使患者骨髓內(nèi)腫瘤細(xì)胞減少到最低水平。年齡可比異基因骨髓移植適當(dāng)放寬。
2.向患者及家屬詳細(xì)說明治療的利弊，以取得醫(yī)患雙方的配合。
3.制定周密的實(shí)施計(jì)劃。
4.全面體檢，特別要注意有無感染病灶。
5.血液學(xué)、免疫學(xué)及心、肺、肝、腎功能的檢查。
6.擬定模型測定照射劑量。
7.外周血造血干細(xì)胞動(dòng)員：一般采用化療藥物＋造血細(xì)胞生長因子作為動(dòng)員劑?；煼桨笐?yīng)根據(jù)不同病種選定，劑量宜較大使患者白細(xì)胞總數(shù)下降至＜1.0×109/L，在化療停藥后白細(xì)胞低谷期開始用G-CSF或GM-CSF5～10μg/（kg·d），靜脈滴注或皮下注射，一直到動(dòng)員結(jié)束。
8.當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)＞5×109/L，應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)分離采集外周血造血干細(xì)胞。分離采集的次數(shù)以能達(dá)到所需的單個(gè)核細(xì)胞（或CD34＋細(xì)胞）數(shù)而定，一般需連續(xù)采集2～3d。
9.每次采集后應(yīng)對所采集的細(xì)胞懸液做單個(gè)核細(xì)胞、CD34＋細(xì)胞計(jì)數(shù)及CFU-GM培養(yǎng)。
10.將采集的細(xì)胞懸液加等量的保養(yǎng)液稀釋，并加少量肝素后再緩慢加入DMSO使終濃度為10%，二步法降溫，-196℃液氮中貯存。
11.術(shù)前10d開始服用腸道滅菌藥物。
12.術(shù)前8d理發(fā)，藥浴后進(jìn)無菌室。
13.術(shù)前7d留置靜脈導(dǎo)管。
14.術(shù)前6～3d化療，同時(shí)靜滴碳酸氫鈉和口服別嘌呤醇至骨髓輸注日。
15.術(shù)前1d照射（以1次性全身照射為例）。
自體外周血造血干細(xì)胞移植方法
造血干細(xì)胞輸注
（1）當(dāng)天將凍存的周圍血造血干細(xì)胞在40℃水浴中迅速解凍后再回輸。解凍的細(xì)胞應(yīng)作單個(gè)核細(xì)胞計(jì)數(shù)及CFU-GM培養(yǎng)，全部造血干細(xì)胞可1次，也可分次在2～3d內(nèi)輸入。
（2）每次造血干細(xì)胞輸注前給予地塞米松5mg靜脈注射。
（3）開始全靜脈營養(yǎng)。
術(shù)后處理
（1）術(shù)后第1天開始低分子右旋糖酐500ml/d，靜滴，連續(xù)3d。
（2）化療預(yù)處理結(jié)束后24h可開始應(yīng)用造血細(xì)胞生長因子（G-CSF或GM-CSF）150～300μg/d，皮下注射直至白細(xì)胞總數(shù)達(dá)1.0×109/L以上。
（3）血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，應(yīng)輸注血小板懸液。
（4）血制品在輸注前均應(yīng)經(jīng)25Gy照射。
（5）如有感染，應(yīng)根據(jù)病原微生物檢查結(jié)果選用足量抗生素。
（6）術(shù)后第1d開始每天查血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，在白細(xì)胞及血小板數(shù)達(dá)安全范圍后改為3/周。術(shù)后第1d開始查尿、便常規(guī)3/周。移植后3周內(nèi)查血鉀、鈉、氯每周3次，肝腎功能每周2次，血清免疫球蛋白及有關(guān)免疫功能檢測每周2次。
（7）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查術(shù)后第1個(gè)月查2次，以后每月1次。
（8）細(xì)菌學(xué)檢查（含真菌）：包括鼻腔、咽部、皮膚等部位及導(dǎo)管，移植后1個(gè)月內(nèi)，每周2次。血、尿、便的檢查酌情進(jìn)行。
（9）每日記錄出入量，直至遷出無菌室。
（10）遷出無菌室一般需2個(gè)月左右，但具體時(shí)間應(yīng)視病情而定（至少要求粒細(xì)胞＞0.5×109/L，連續(xù)3次）。
（11）靜脈導(dǎo)管一般在遷出無菌室前3～5d拔管。
（12）遷出無菌室轉(zhuǎn)入普通病房作短期觀察后出院，定期隨訪。
注意事項(xiàng)-注意防治下述合并癥
1.免疫缺陷性感染：移植后患者處于嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏和免疫缺陷狀態(tài)，移植后1月內(nèi)以粒細(xì)胞缺乏最突出，此期以細(xì)菌性感染為常見，尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥多見，真菌感染也可發(fā)生，此期患者應(yīng)住入層流病房給予環(huán)境保護(hù)。免疫功能需一年或更長的時(shí)間才能完全恢復(fù)，移植后3月～1年內(nèi)，威脅生命的感染主要來自病毒，尤其以巨細(xì)胞病毒引起的間質(zhì)性肺炎最嚴(yán)重，亦可有細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染等。
2.間質(zhì)性肺炎：發(fā)生間質(zhì)性肺炎的中位時(shí)間是移植后60天，45%與巨細(xì)胞病毒（CMV）有關(guān)，15%由其他病毒引起，血清檢查CMV抗體陽性的受體，或接受CMV抗體陽性的供者供髓，則移植后發(fā)生CMV感染的機(jī)會較多。鑒于CMV間質(zhì)性肺炎的病死率高，對CMV抗體陽性的患者，可在移植前－8天至－1天，靜滴丙環(huán)鳥苷（ganciclovir），5mg/（kg·d），qd，或膦甲酸鈉（Foscarnet），在移植后白細(xì)胞和血小板恢復(fù)后再用藥7～14天預(yù)防CMV間質(zhì)性肺炎。如已發(fā)生了間質(zhì)性肺炎，除使用上述抗病毒藥物，可加量靜滴丙環(huán)鳥苷至5mg/kg，q12h，此外，還可使用抗CMV免疫球蛋白。
