右心室研究歷史

1943年，為了更好地了解右心室在健康狀態(tài)和疾病中的作用， Isaac Starr和他的同事進(jìn)行了一系列動物實驗，嚴(yán)重?fù)p傷了右心功能。當(dāng)他們觀察到僅有輕微的周圍靜脈淤血增加時，他們得出結(jié)論：“右心功能的減弱.....似乎在心力衰竭的動力學(xué)中不那么重要”。類似的結(jié)論也可以從Fontan手術(shù)的明顯成功中得出，該手術(shù)直接將靜脈回流引入肺循環(huán)，用于治療先天性心臟病的患者。后來發(fā)現(xiàn)，即使接受了Fontan手術(shù)的患者，他們的運動能力也下降了40％，這一發(fā)現(xiàn)表明了右心室在健康人中的重要性。我們現(xiàn)在也知道，右心室在許多疾病的病理生理學(xué)中扮演著關(guān)鍵的角色，包括左心衰竭、肺動脈高壓，甚至包括冠狀病毒感染引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合癥。

在胚胎發(fā)育過程中，右心室來源于次級心臟區(qū)，呈新月形、薄壁結(jié)構(gòu)。它是最前面的心臟腔室，位于胸骨正下方。右心室和左心室并沒有明顯分開的結(jié)構(gòu)，而是通過室間隔在解剖和生理上相互整合，右心室在其收縮功能的相當(dāng)大一部分依賴于左心室。在右心室衰竭的情況下，這種相互作用會加強(qiáng)。室間隔中肌原纖維的螺旋取向產(chǎn)生了主要的縱向收縮模式，而右心室自由壁中的環(huán)形纖維則產(chǎn)生橫向縮短模式。在正常生理情況下，后者不太明顯。

右心衰竭的病理生理學(xué)

右心室功能的主要決定因素，如左心室功能一樣，包括前負(fù)荷、后負(fù)荷、收縮力和舒張力。右心室衰竭的病理生理機(jī)制可以概括為右心室負(fù)荷（前負(fù)荷或后負(fù)荷）或心肌功能（收縮力和主動舒張）的急性或慢性異常，雖然在右心室衰竭的臨床狀態(tài)下，這些機(jī)制經(jīng)常共存（圖1）。

圖1， 右心室衰竭的機(jī)械機(jī)制。

導(dǎo)致右心室衰竭的機(jī)械機(jī)制可以概括為四個主要類別：前負(fù)荷過載、后負(fù)荷過載、收縮力減退和舒張力減退。這些機(jī)制經(jīng)常共存，并且在右心室衰竭狀態(tài)下通常是共同因素。例如，前負(fù)荷過載可能同時導(dǎo)致肺靜脈壓力增加和由肝和腎靜脈淤血引起的鈉和液體潴留的病理生理學(xué)反應(yīng)，從而導(dǎo)致后負(fù)荷增加。右心室后負(fù)荷過載可能導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和三尖瓣反流惡化，從而引起伴隨的前負(fù)荷過載。前負(fù)荷增加可能通過向左的室間隔位移、增加心室相互依賴性和降低冠狀動脈灌注壓而導(dǎo)致收縮功能障礙。這些機(jī)械機(jī)制在單獨存在或同時存在的情況下，可能最終導(dǎo)致急性或慢性右心室衰竭。ARVC表示致心律失常性右室心肌病，LVAD表示左心室輔助裝置。

細(xì)胞分子機(jī)制

導(dǎo)致或加劇右心室衰竭的病理生理過程包括肌細(xì)胞肥大、纖維化、缺血、神經(jīng)激素激活、炎癥以及代謝底物轉(zhuǎn)變（見圖2）。關(guān)于右心室衰竭的分子機(jī)制的大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自動物模型或肺動脈高壓的臨床研究。這些發(fā)現(xiàn)對其他導(dǎo)致右心室衰竭的原因適用的程度尚不明確。

任何原因?qū)е鲁掷m(xù)性后負(fù)荷增加，都會導(dǎo)致右心室肥厚，最初是適應(yīng)性的，伴隨著收縮能力增加和保留的射血分?jǐn)?shù)。這些早期代償機(jī)制在一定程度上是通過神經(jīng)激素激活和增加腎上腺素水平實現(xiàn)的。與左心衰竭一樣，神經(jīng)激素激活最終變得不適應(yīng)，表現(xiàn)為右心室β1腎上腺能受體密度降低，組織腎上腺效應(yīng)物質(zhì)減少，以及肌細(xì)胞腺苷酸酸化酶對β-激動劑的刺激反應(yīng)減弱。隨著時間的推移，收縮力下降或后負(fù)荷進(jìn)一步增加，右心室必須擴(kuò)張以維持射血分?jǐn)?shù)。右心室缺血可能由于肥厚和毛細(xì)血管稀少導(dǎo)致氧氣需求增加和冠狀動脈灌注減少之間的不匹配而導(dǎo)致。在肺動脈高壓患者中報告了右心室缺血和右冠狀動脈流量減少，與右心室功能和舒張末壓成正比。最終，氧氣需求超過供應(yīng)，收縮力進(jìn)一步下降，導(dǎo)致心室-動脈解耦狀態(tài)和右心室衰竭。

機(jī)械應(yīng)力、缺血和神經(jīng)激素活化刺激心臟成纖維細(xì)胞膠原的生產(chǎn)和增殖。在疾病的早期，增加的膠原生產(chǎn)可能會對右心室擴(kuò)張?zhí)峁┍Ｗo(hù)。隨著纖維化的進(jìn)展，右心室舒張功能和興奮-收縮耦合惡化，收縮能力受損。右心室纖維化在機(jī)械應(yīng)力最大的隔垂附著點最為突出，但也觀察到在右心室游離壁。纖維化的程度因肺動脈高壓的原因而異，系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)的肺動脈高壓患者觀察到最高的膠原含量，而先天性心臟病引起的肺動脈高壓患者觀察到較低的含量。后觀察結(jié)果以及胎兒基因同工酶表達(dá)的持續(xù)存在，可能部分解釋了先天性心臟病和肺動脈高壓患者長期的右心室適應(yīng)，與因其他原因引起的肺動脈高壓患者相比。在右心室心肌細(xì)胞肌原纖維固有變硬的同時，也會出現(xiàn)收縮力異常。

在成年人中，右心室主要通過脂肪酸氧化產(chǎn)生能量，其占ATP產(chǎn)生的60到90％。逐漸發(fā)展的右心室肥厚導(dǎo)致相對缺氧狀態(tài)，激活缺氧誘導(dǎo)因子1和隨后的糖酵解酶的上調(diào)和脂肪酸氧化的抑制。慢性肺動脈高壓患者右心室葡萄糖攝取明顯增加，與右心室功能呈負(fù)相關(guān)，并在肺血管擴(kuò)張治療部分逆轉(zhuǎn)。這些觀察結(jié)果表明右心室的底物利用是動態(tài)的，取決于后負(fù)荷壓力和右心室收縮代償。從臨床和實驗研究中，觀察到的代謝底物轉(zhuǎn)變在多大程度上提供保護(hù)或?qū)е掠倚氖宜ソ呷圆磺宄?/span>

胰島素抵抗和肥胖可能是右心室功能障礙的可改變風(fēng)險因素。糖尿病與擴(kuò)張型心肌病或肺動脈高壓患者的右心室收縮和舒張功能惡化有關(guān)，而在無并發(fā)癥的糖尿病或糖尿病前期患者中存在右心室重塑。潛在的促進(jìn)心肌纖維化、炎癥、微血管缺血和脂毒性的機(jī)制可能是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因。

肥胖通過對右心室前后負(fù)荷和收縮能力的直接和間接影響導(dǎo)致右心室功能不全。與心力衰竭和保留收縮分?jǐn)?shù)的非肥胖患者和健康對照組相比，患有肥胖的心力衰竭和保留收縮分?jǐn)?shù)的患者具有更高的肺動脈壓力、右心室擴(kuò)張、受損的右心室肌節(jié)功能以及更加明顯的心室相互依賴性和心包約束，這些都會損害兩側(cè)心室的功能。肥胖患者的睡眠呼吸障礙也是一個促進(jìn)因素。肥胖對肌細(xì)胞功能的直接影響包括增加循環(huán)的促炎性脂肪因子和過度心肌脂質(zhì)輸送引起的脂質(zhì)毒性。來自肥胖相關(guān)低通氣和睡眠呼吸暫停的質(zhì)量效應(yīng)和缺氧增加了肺動脈和全身血壓。

圖2，右心室衰竭的分子機(jī)制。

導(dǎo)致右心室衰竭的分子機(jī)制包括缺血、纖維化、肥厚和代謝功能紊亂等多種因素。急性缺血可能由于心肌梗死而引起，而慢性缺血則是由于慢性壓力過載引起心肌氧供需失衡所致。長期升高的后負(fù)荷導(dǎo)致肌細(xì)胞肥大，增加氧需求，降低灌注壓力，降低氧供。過度的心臟成纖維細(xì)胞活化可導(dǎo)致舒張功能和興奮-收縮偶聯(lián)受損，進(jìn)一步惡化心肌性能。間質(zhì)纖維化可通過心臟磁共振成像測量細(xì)胞外體積來進(jìn)行非侵入性觀察。較高的細(xì)胞外體積（紅色端）表示更多的間質(zhì)纖維化，正常值通常在綠色范圍內(nèi)。在肺動脈高壓患者中，替代性纖維化最常見于隔膜插入點。肌細(xì)胞肥大最初作為一種代償機(jī)制。

逐漸加重的肥厚會增加氧需求，超過供應(yīng)，最終導(dǎo)致右心室擴(kuò)張、收縮能力下降和失調(diào)。在肺動脈高壓患者中，右心室代謝底物利用以增加糖酵解和葡萄糖氧化為特征，而β-氧化減少。這種轉(zhuǎn)換相對于ATP的產(chǎn)生較為節(jié)約氧氣，但代價是較低的ATP產(chǎn)生。過量的脂肪酸底物輸送超過線粒體氧化能力可能導(dǎo)致毒性脂質(zhì)物質(zhì)的積累，即所謂的脂毒性。在肺動脈高壓中，過度的右心室線粒體分裂或碎裂導(dǎo)致過度成纖維細(xì)胞增殖和抑制凋亡的不平衡狀態(tài)，可能促進(jìn)右心室纖維化。系統(tǒng)代謝紊亂（肥胖和胰島素抵抗）可能是易感患者右心室衰竭的可調(diào)節(jié)危險因素。

右心衰竭的診斷與評估

已知或疑似右心室衰竭患者的初始評估始于詳細(xì)的病史采集和全面的體格檢查（表1）。常見（但非特異性）癥狀包括呼吸困難、下肢水腫、早飽感、腹部飽脹、疲勞、運動耐受性降低和右上象限壓痛。可能提示右心室衰竭的病史特征包括冠狀動脈疾病、左心衰竭、瓣膜疾病、慢性肺疾病、靜脈血栓或栓塞、結(jié)締組織病和人類免疫缺陷病毒感染。社會病史中相關(guān)的特征包括煙草使用（可能提示肺部疾?。约胺欠ɑ虮婚_處方的壓食劑的使用。詢問家族史中是否有肺動脈高壓的重要性在于，被認(rèn)為是特發(fā)性肺動脈高壓的最高達(dá)20%的病例涉及可遺傳的基因突變。

表 1，右心室衰竭的診斷和評估。

在身體檢查中，應(yīng)引起懷疑右心衰竭的跡象包括頸靜脈壓升高、觸診時右心凸起、第二心音肺動脈瓣成分突出（提示肺動脈高壓）、三尖瓣反流雜音、可觸及的有脈動的肝臟（提示臨床上顯著的三尖瓣反流）、肝頸反流、腹水和下肢水腫。腦鈉肽水平升高在診斷上具有敏感性，但不具特異性，并可提供進(jìn)一步的右心功能障礙證據(jù)，特別是在沒有左心衰竭的情況下。心電圖（ECG）可能顯示右心房擴(kuò)大、右軸偏移或右心室肥大的跡象。

對右心衰竭進(jìn)行病因?qū)W評估和確認(rèn)通常需要成像和侵入性血流動力學(xué)技術(shù)。評估右心室收縮力和功能的參考標(biāo)準(zhǔn)（雖然傳統(tǒng)上僅限于生理研究）依賴于壓力-容積關(guān)系，并使用導(dǎo)電導(dǎo)管在導(dǎo)管室中創(chuàng)建壓力-容積環(huán)路。壓力-容積環(huán)路（圖3）表示一個心臟周期，環(huán)路的寬度表示每搏輸出量。可以通過急性負(fù)荷操作（最常見的是前負(fù)荷減少）來創(chuàng)建一系列壓力-容積環(huán)路。

對于每個環(huán)路，確定最大壓力與容積的比值（收縮末點），連接收縮末點的線的斜率表示收縮末期彈性，這是一種獨立于負(fù)荷的測量收縮力的方法。后負(fù)荷（或更精確地說，有效肺動脈彈性）可以估計為收縮末期壓力除以每搏輸出量。與肺血管阻力相比，動脈彈性更全面地描述了后負(fù)荷，因為它考慮了阻力和脈動成分。因此，彈性比（收縮末期彈性與動脈彈性之比）是右心室收縮力和后負(fù)荷（所謂的右心室-肺動脈耦合）之間耦合的指標(biāo)。

圖3， 右心室壓力容積環(huán)。

在前負(fù)荷減少時產(chǎn)生一系列壓力容積環(huán)（圖3A）。每個環(huán)的收縮末期點（壓力與容積的最大比率）和通過這些點的線性斜率代表收縮末期彈性（Ees），這是一個獨立于負(fù)荷的衡量心肌收縮能力的指標(biāo)。通過計算收縮末期壓力并將其除以沖量（壓力容積環(huán)的寬度）來確定所謂的有效動脈彈性（Ea）來估計后負(fù)荷（圖3B）。Ees與Ea之比代表右心室收縮能力和后負(fù)荷之間的耦合，稱為右心室-肺動脈（RV-PA）耦合（圖3C）。最佳的Ees:Ea比率是1.5至2.0，這意味著從心室到循環(huán)的潛在能量轉(zhuǎn)移最大化。在肺動脈高壓癥中，Ees最初增加以抵消Ea的增加，保持RV-PA耦合。最終，缺乏額外的收縮儲備導(dǎo)致Ea的增加與Ees不成比例。Ees與Ea之比低于0.6至0.8表示RV-PA失耦，這已經(jīng)與更糟的結(jié)果有關(guān)。

這些復(fù)雜的方法已被用于檢測與全身性硬化相關(guān)的肺動脈高壓、右心室功能的性別差異、治療的影響以及肺動脈高壓的預(yù)后中所涉及的微妙的右心室功能障礙。盡管這些方法對于研究調(diào)查是可行的，但它們的臨床適用性受到它們的復(fù)雜性、侵入性和成本的限制。已經(jīng)開發(fā)了單拍方法（不需要前負(fù)荷操作），并在某些研究中顯示出良好的相關(guān)性。同時心臟磁共振成像（MRI）或三維超聲心動圖可用于組合來自右心導(dǎo)管檢查或成像估計的壓力數(shù)據(jù)和體積數(shù)據(jù)，構(gòu)建壓力-容積環(huán)的可行性也已經(jīng)得到證明。還可以使用一些較少侵入性和臨床上可用的工具來評估右心室功能。

懷疑右心室功能障礙的患者應(yīng)接受經(jīng)胸心臟超聲檢查，這可以快速評估大多數(shù)患者的右心室大小和功能，以及肺動脈收縮壓（PASP）的估計。右心室功能的幾個定量指標(biāo)易于獲取、可重復(fù)，并具有預(yù)后價值，包括三尖瓣環(huán)平面收縮行程（TAPSE）、三尖瓣環(huán)側(cè)壁組織多普勒速度和面積收縮分?jǐn)?shù)。此外，超聲心動圖可以用于計算TAPSE:PASP比值，這已被證明與右心室-肺動脈耦合的參考標(biāo)準(zhǔn)至少有中度相關(guān)（圖4A）。

右心室游離壁縱向應(yīng)變已成為右心室功能障礙的敏感指標(biāo)，在各種心血管疾病的廣泛譜系中具有預(yù)后價值。擴(kuò)張或增厚的右心室和擴(kuò)張的右心房提示一種慢性右心室功能障礙狀態(tài)。舒張期室間隔的平坦表明容量過載，而收縮期的平坦則見于壓力過載狀態(tài)。左向室間隔位移可以定量化為偏心指數(shù)，即前后徑與隔側(cè)徑的比值，值大于1表示右心室過載（圖4B）。下腔靜脈擴(kuò)張而無吸氣塌陷表明右心房壓力升高。最后，超聲心動圖提供左心室大小、左心房大小、收縮和舒張功能、瓣膜功能和心包約束的快速評估，這有助于縮小右心衰竭潛在原因的鑒別診斷。

圖4， 右心室功能的超聲心動圖測量。

通過M型超聲心動圖測量的三尖瓣環(huán)平面收縮運動（TAPSE）下降，伴隨著受損的右心室功能（圖A，左圖像）。三尖瓣反流射流的最大速度（v）是通過超聲心動圖多普勒評估確定的，并且加上通過下腔靜脈成像估計的右心房壓力（RAP）來近似右心室收縮壓（RVSP），使用修正的伯努利方程計算（RVSP=4v2+RAP）（圖A，右圖像）。在沒有右心室流出道梗阻或肺動脈瓣狹窄的情況下，RVSP等于肺動脈收縮壓（PASP）。TAPSE與PASP的比值是右心室-肺動脈耦合的估計值。通過離心率指數(shù)量化左向隔移，即前后徑（D1）與隔側(cè)徑（D2）的比率。如果D1等于D2，則沒有隔移跡象，也沒有右心室超負(fù)荷的證據(jù)（圖B，左圖像）。顯示了兩個右心室超負(fù)荷的例子，其中D1超過D2，一個表明輕度隔移，另一個表明嚴(yán)重隔移（分別在圖B的中間圖像和右圖像中顯示）。

心臟磁共振成像可能對患有慢性右心室功能障礙的患者進(jìn)行初步評估和縱向評估有所幫助，特別是在超聲心動圖圖像質(zhì)量差的情況下。心臟磁共振成像具有在多個平面成像右心室的能力，是評估右心室大小、右心室射血分?jǐn)?shù)和質(zhì)量的參考標(biāo)準(zhǔn)。右心室射血分?jǐn)?shù)、心搏出量指數(shù)和右心室收縮末期容積指數(shù)是預(yù)后和風(fēng)險分層的信息性指標(biāo)。心搏出量與收縮末期容積比值是右心室-肺動脈耦合的簡化代替指標(biāo)，與右心室射血分?jǐn)?shù)有數(shù)學(xué)上的相關(guān)性，但呈非線性關(guān)系。

這種關(guān)系導(dǎo)致了更大的生理范圍和更大的變化敏感度，特別是當(dāng)右心室射血分?jǐn)?shù)輕度至中度降低時。相比超聲心動圖，心臟磁共振成像的另一個優(yōu)點是組織特征描述。增強(qiáng)型心臟磁共振成像可以量化右心室中隔和游離壁纖維化程度，其特點是替代性（即永久性瘢痕）或間質(zhì)性（動態(tài)和可修改）。評估右心室游離壁形態(tài)特征、運動和纖維脂肪替代有助于對疑似心律失常性右室心肌?。ˋRVC）患者進(jìn)行診斷評估。

右心導(dǎo)管檢查可直接測量心腔內(nèi)和肺動脈壓力，以及心輸出量，并常用于估計右心室前負(fù)荷（右心房壓力或右心室舒張末期壓力）和后負(fù)荷（肺血管阻力、肺動脈順應(yīng)性和肺動脈彈性）。為確保這些測量的準(zhǔn)確性，正確的技術(shù)和質(zhì)量控制至關(guān)重要。基于這些評估，可以計算許多代理測量值來估計右心室功能，包括射血量和射血量指數(shù)、右心動脈壓與肺動脈楔壓比值、右心室射血功指數(shù)和肺動脈脈動指數(shù)。

越來越多的證據(jù)表明，在運動或正性肌力藥物刺激的挑戰(zhàn)下評估右心室具有附加的診斷和預(yù)后價值。右心室儲備能力指在固定負(fù)荷條件下增加收縮能力的能力，可能與右心室-肺動脈耦合關(guān)系更密切相關(guān)，而不是在靜息狀態(tài)下評估的測量。然而，評估右心室儲備能力的最佳技術(shù)尚未確定。

前負(fù)荷超載的疾病

三尖瓣反流是常見的病癥，其嚴(yán)重程度通過超聲心動圖進(jìn)行評分。急性三尖瓣反流可能會出現(xiàn)在感染性心內(nèi)膜炎或三尖瓣或亞瓣器官的治療性損傷中。一種狗模型的急性、可逆性三尖瓣反流表明，在三尖瓣反流開始時，右室充盈壓力增加，同時心輸出量和主動脈血壓下降。然而，即使是嚴(yán)重的急性三尖瓣反流，在右室后負(fù)荷正常的情況下，最初仍能很好地耐受。在右側(cè)（三尖瓣或肺部）瓣膜不全、心內(nèi)左右分流或心外動靜脈分流的情況下，慢性的右室前負(fù)荷過載可能會發(fā)生。

心內(nèi)分流，根據(jù)位置，通?？梢酝ㄟ^泡沫對比超聲心動圖檢測出來。在右心導(dǎo)管術(shù)（如分流或氧測）期間進(jìn)行系統(tǒng)性的氧測量，可以確認(rèn)心內(nèi)左右分流的確切位置并量化其程度。雖然系統(tǒng)性動靜脈分流不同于三尖瓣反流和心內(nèi)分流，因為它們會導(dǎo)致系統(tǒng)性血管阻力降低和總心輸出量增加，但研究表明，動靜脈瘺或移植物的形成會導(dǎo)致慢性右室擴(kuò)張和右室收縮功能降低，這兩者都與動靜脈瘺流量的速率相關(guān)?？梢酝ㄟ^超聲檢查或在右心導(dǎo)管術(shù)期間使用各種技術(shù)來估計流量。

后負(fù)荷過載

急性后負(fù)荷增加對右心室的耐受性較差。急性肺栓塞是典型的例子，通過臨床和預(yù)測概率評估以及診斷成像（通常是計算機(jī)斷層掃描肺動脈造影或不常見的通氣-灌注掃描）進(jìn)行診斷。除了右心室擴(kuò)張或功能障礙和預(yù)計肺動脈收縮壓的升高外，超聲心動圖還可以顯示中間右心室自由壁的運動減弱和頂部的超收縮，即麥康奈爾征?；诜尾坑跋裨\斷出的急性肺損傷也可能導(dǎo)致右心室后負(fù)荷的快速急性增加，并可能進(jìn)一步加重正壓通氣的影響。慢性后負(fù)荷增加則隨著肺動脈高壓的發(fā)展而發(fā)生。超聲心動圖是檢測后負(fù)荷增加及其后果-右心室擴(kuò)張和功能障礙的初步篩查工具。肺動脈高壓是血液動力學(xué)診斷，需要進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查進(jìn)行確認(rèn)。

收縮能力障礙

右室收縮能力急性降低可能發(fā)生于心肌梗死、心肌炎或心臟手術(shù)后。在大多數(shù)患者中，右室的大部分血液供應(yīng)來自右冠狀動脈通過右室邊緣支。因此，近端的右冠狀動脈阻塞會嚴(yán)重影響右室的收縮能力。除了心肌梗死的典型癥狀外，主要的右室梗死可能與低血壓、心率減慢、頸靜脈壓升高和肺部清晰有關(guān)。心電圖通常在下壁導(dǎo)聯(lián)顯示ST段和T波改變。當(dāng)懷疑有右室梗死時，應(yīng)進(jìn)行右側(cè)心電圖檢查。超聲心動圖可以確認(rèn)右室受累，但不應(yīng)排除必要時進(jìn)行快速冠狀動脈造影。孤立性右室心肌炎也有報道，但通常與左側(cè)受累同時發(fā)生。

另一方面，術(shù)后右室收縮功能障礙很常見。它通常表現(xiàn)為患者從體外循環(huán)脫機(jī)困難，伴隨心輸出量低和器官功能惡化，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的定義。在接受左心室輔助裝置治療的左心衰竭患者中，急性右心衰竭也很常見，并且是早期并發(fā)癥和死亡的主要原因。導(dǎo)致收縮能力降低的假設(shè)機(jī)制包括右室?guī)缀魏透舯诠δ艿膼夯?，左室對右室收縮能力的影響喪失，以及手術(shù)后右室游離壁、心尖或兩者的可能固定。在這種人群中預(yù)測、緩解和管理右心衰竭仍是重要的未解之需。

由于收縮力受損，慢性右心衰竭可作為心肌病病態(tài)譜系的一部分出現(xiàn)。左心衰竭是右心衰竭最常見的原因。雖然左心疾病患者出現(xiàn)肺動脈高壓和慢性前負(fù)荷增加會明顯促進(jìn)右心衰竭的發(fā)展，但同樣會降低左心室收縮力從而也可能影響右心室。右心室受累與預(yù)后較差有關(guān)，其表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)（腹水和水腫）以及心臟影像學(xué)或右心導(dǎo)管檢查結(jié)果的綜合體現(xiàn)。雖然越來越多地認(rèn)識到雙心室受累，但遺傳性疾病ARVC可能會導(dǎo)致右心室的纖維脂肪發(fā)育異常、收縮力受損和右心衰竭。ARVC的診斷可能具有挑戰(zhàn)性，需要高度的臨床懷疑以及多種診斷測試。心臟結(jié)節(jié)病也可能表現(xiàn)為以右心室功能障礙為主，可能會模擬ARVC的癥狀。在與肺動脈高壓相關(guān)的疾病中，系統(tǒng)性硬化是唯一有降低肌節(jié)功能證據(jù)的疾病，這可能解釋了其比特發(fā)性肺動脈高壓更差的臨床預(yù)后。

除了負(fù)荷和心肌功能的改變，有必要特別提到右心衰竭中的房性心律失常。心房顫動和右心衰竭常常共存，心房顫動與右心房排空分?jǐn)?shù)和儲備功能的降低有關(guān)，這可能會加劇右心衰竭的病理生理特征。

右心衰竭治療

右心室衰竭的治療選擇取決于主要的病理生理傷害和潛在的失調(diào)代償機(jī)制，重點放在預(yù)負(fù)荷的優(yōu)化、右心室后負(fù)荷的降低以及右心室收縮力的增強(qiáng)上（表2）。傷害發(fā)生的速度可能會導(dǎo)致對治療措施產(chǎn)生不同的反應(yīng)，并可能決定治療策略。

表 2， 右心室衰竭的治療。

前負(fù)荷的重要性

在右心衰竭患者中，最佳的前負(fù)荷狀態(tài)取決于疾病的生理原因和發(fā)展速度。由于急性肺栓塞引起的急性右心后負(fù)荷增加或右心梗死引起的急性收縮力降低導(dǎo)致休克的患者可能會受益于容量負(fù)荷，以增加右心輸出量并增加肺血流量。然而，認(rèn)為所有急性右心衰竭患者都需要積極進(jìn)行容量負(fù)荷是不正確的，可能會有害。在急性肺栓塞的狗模型中，容量擴(kuò)張并沒有增加單次栓塞后左心室的工作量，而是在栓塞更廣泛時減少了左心室的工作量和左心室的橫向壓力。最近的一項研究表明，隨機(jī)分配接受一次呋塞米劑量的中危肺栓塞患者，相比于接受安慰劑的患者，更有可能達(dá)到簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)的歸一化和少尿無的聯(lián)合終點。

右室梗死患者對容量負(fù)荷的反應(yīng)存在差異。最初有相對容量不足和右室梗死的患者可能會從容量負(fù)荷中受益。然而，對于內(nèi)在血容量正常的患者來說，容量負(fù)荷可能會通過增加心包限制和減少左心室橫向充盈壓來損害心輸出量。對于這樣的患者，侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測可能有益于評估預(yù)負(fù)荷改變的反應(yīng)。慢性右心室衰竭患者受益于減少容量和去充血。預(yù)負(fù)荷的正?；梢詼p少三尖瓣環(huán)擴(kuò)張和三尖瓣反流，右心室壁應(yīng)力和室間隔變形。減少容量最常用的方法是靜脈利尿劑，盡管在某些情況下可能需要超濾。還在開發(fā)新的治療方法，以特別限制心力衰竭患者的靜脈回流。

降低后負(fù)荷

對于存在右心室負(fù)荷過重和右心衰竭的患者，降低負(fù)荷是有益的。對于急性右心室負(fù)荷增加的患者（例如，急性肺栓塞的血栓清除或溶栓治療的結(jié)果），其效果可能非常顯著。對于慢性右心室負(fù)荷過重和右心衰竭的患者，降低負(fù)荷也可以起到治療作用。然而，不同的右心室負(fù)荷過重的具體原因可能會決定在不同疾病狀態(tài)下降低負(fù)荷的治療效果的相對優(yōu)劣。

在肺動脈高壓患者中，臨床試驗已經(jīng)證實了靶向負(fù)荷后降低藥物治療的長期益處。目前，藥理學(xué)肺血管擴(kuò)張療法主要集中在三個途徑：內(nèi)皮素拮抗劑、前列環(huán)素途徑信號增強(qiáng)以及一氧化氮途徑。前期聯(lián)合治療現(xiàn)在已成為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，而在右心室功能不良的患者中，越來越具有攻擊性的負(fù)荷后降目標(biāo)正在考慮中。針對新途徑的幾種治療也似乎很有前途。

對于由肺疾病引起的肺動脈高壓，最近的臨床試驗表明，在吸入曲前列素治療的患者中，鍛煉能力得到了改善。對于由慢性血栓栓塞病引起的肺動脈高壓，應(yīng)該考慮手術(shù)性肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)或（對于不可手術(shù)的患者）經(jīng)皮肺動脈球囊成形術(shù)，以及抗凝治療。還使用了輔助的藥物治療以減輕后負(fù)荷。對于急性右心室衰竭和慢性升壓前右心室負(fù)荷增加的患者，吸入肺血管擴(kuò)張劑（一氧化氮或前列環(huán)素）可以提供即時改善。對于這種臨床情況下難以治療的右心室衰竭，可以在選擇的患者中考慮肺或心肺移植。推薦轉(zhuǎn)診到肺動脈高壓中心。

直接肺血管擴(kuò)張劑在左心病引起的肺動脈高壓患者中大多無益處，可能無法提供所需的負(fù)荷后降壓效果，甚至可能有害。盡管如此，肺血管擴(kuò)張劑的使用仍然很普遍，一項調(diào)查顯示77%的醫(yī)療中心使用這些藥物。在修正左心室瓣膜病后仍持續(xù)存在肺動脈高壓的患者中，SIOVAC（瓣膜修復(fù)術(shù)后應(yīng)用西地那非改善結(jié)局）研究表明，與安慰劑相比，西地那非導(dǎo)致了更差的結(jié)局。在大多數(shù)這些研究中，研究人群并未包括負(fù)荷后高或臨床上存在顯著右心衰竭的患者。

在左心疾病和持續(xù)性肺動脈高壓患者中減少右心室后負(fù)荷的最佳方法是通過優(yōu)化指南推薦的醫(yī)療治療和正?；笮某溆瘔毫?。降低左心房壓力既可以增加肺血管順應(yīng)性，也可以減少肺血管阻力。在評估給予系統(tǒng)血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、植入心室輔助裝置和心臟移植的研究中，左心房壓力正?；蠼档头螇毫头窝茏枇σ驳玫搅俗C實。因此，在右心衰竭和左心疾病伴有血容量過多的患者中，減少血容量將改善右心室后負(fù)荷和前負(fù)荷。

最后，鑒于睡眠呼吸障礙在肺動脈高壓（包括肺動脈高壓）患者中的高發(fā)生率，診斷和治療都很重要，可以減輕相關(guān)低氧血癥，減少后負(fù)荷，并可能限制右心肌缺血。

增強(qiáng)心肌收縮力

最初的努力應(yīng)集中在解決疾病的根本原因，同時增強(qiáng)右心室的收縮力，以支持心輸出量。急性右心室心肌梗死患者需要進(jìn)行緊急再灌注治療。對于某些類型的炎性心臟病和右心衰竭患者，免疫抑制可能是有益的。在確定根本原因的同時，可能需要肌力增強(qiáng)劑或血管擴(kuò)張劑支持以維持心輸出量。多巴酚丁增加急性右心室心肌梗死患者以及肺動脈高壓患者的心輸出量和每搏輸出量。米力農(nóng)可以使用，但要注意避免過度的系統(tǒng)血管擴(kuò)張和低血壓。后者可能會導(dǎo)致右心肌缺血和左心室收縮力降低。關(guān)于在右心衰竭患者中使用洋地黃的證據(jù)是參差不齊的。

對于急性失代償性右心衰竭和休克患者，如果藥物治療無效，最近出現(xiàn)了許多臨時機(jī)械支持裝置，幫助增加系統(tǒng)循環(huán)到肺循環(huán)的血液流量。這些支持裝置主要研究了合并左心衰竭的患者。對于嚴(yán)重肺動脈高壓的患者，不應(yīng)使用臨時隔離的右心輔助裝置，因為它可能導(dǎo)致肺出血的易感性。在嚴(yán)重病例中可以使用體外膜肺氧合。盡管使用了積極的藥物治療、機(jī)械循環(huán)支持或兩者，右心衰竭仍可能無法控制并導(dǎo)致不可逆的終末器官功能障礙和死亡。對于持續(xù)存在右心衰竭且沒有治愈選項的患者，應(yīng)及早實施以緩解癥狀為重點并解決護(hù)理目標(biāo)的姑息治療，同時進(jìn)行藥物治療。

未來的方向和結(jié)論

盡管臨床醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)意識到右心室在健康和疾病中的重要性，但仍存在許多挑戰(zhàn)。評估右心室功能仍然具有挑戰(zhàn)性和不完美性；需要更好的右心室-肺動脈耦合替代指標(biāo)，以及識別有風(fēng)險的右心室的方法。許多長期療法僅依賴于減輕負(fù)荷，需要直接針對右心室收縮力和舒張力的治療方法。最后，在臨床試驗設(shè)計中應(yīng)考慮右心室，在某些情況下作為納入標(biāo)準(zhǔn)的一部分，在其他情況下作為臨床終點和治療反應(yīng)分層的一部分。

參考文獻(xiàn)

Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right Ventricular Failure. N Engl J Med. 2023 Mar 23;388(12):1111-1125. doi: 10.1056/NEJMra2207410. PMID: 36947468.