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目的 探討預測難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）可能遺留閉塞性支氣管炎的因素。 方法 回顧性病例總結(jié)，收集首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院呼吸二科2013年1月至2017年6月收治RMPP的230例患兒的臨床資料、實驗室結(jié)果、影像學結(jié)果及隨訪資料等，依據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)已及出院1年以上的肺部影像學表現(xiàn)，分為遺留閉塞性支氣管炎組（簡稱閉塞組）和非閉塞性支氣管炎組（簡稱非閉塞組），采用獨立樣本t檢驗和非參數(shù)檢驗比較兩組患兒臨床特征的差異，采用多因素Logistic回歸分析閉塞性支氣管炎發(fā)生的危險因素，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析遺留閉塞性支氣管炎的預測價值。 結(jié)果 230例RMPP患兒中男115例、女115例，閉塞組95例，就診年齡（7.1±2.8）歲；非閉塞組135例，就診年齡（6.8±2.7）歲。閉塞組的發(fā)熱持續(xù)時間、C反應蛋白（CRP）峰值水平、乳酸脫氫酶（LDH）峰值水平、≥2/3肺葉實變、胸腔積液、發(fā)生氣道黏液栓以及黏膜壞死占比均高于非閉塞組［（17±9）比（12±3）d、（193±59）比（98±42）mg/L、730（660，814）比486（452，522）U/L、89例（93.7%）比73例（54.1%）、73例（76.8%）比59例（43.7%）、81例（85.3%）比20例（14.8%）、67例（70.5%）比9例（6.7%），t=5.76、13.35、Z=-6.41、χ2=14.64、25.04、22.85、102.78，均P<0.001］。多因素Logistic回歸分析示發(fā)熱持續(xù)時間≥10 d（OR=1.200，95%CI 1.014~1.419）、CRP升高（OR=1.033，95%CI 1.022~1.044）和LDH升高（OR=1.001，95%CI 1.000~1.003）是RMPP遺留閉塞性支氣管炎的獨立危險因素。通過ROC曲線分析CRP臨界值為137 mg/L，對于預測閉塞性支氣管炎的靈敏度為82.1%，特異度為80.1%；LDH臨界值為471 U/L，靈敏度為62.7%，特異度為60.3%。 結(jié)論 發(fā)熱持續(xù)時間較長（≥10 d）、CRP升高（≥137 mg/L）是RMPP遺留閉塞性支氣管炎的重要預測指標，有助于早期識別。 肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是學齡期和學齡前期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，多數(shù)肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，病情控制，愈后良好，但一些MPP雖經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學加重，稱為難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。重癥RMPP可遺留閉塞性支氣管炎，尚無特效治療，一旦發(fā)生，所引起的肺不張和支氣管擴張可長期存在，對兒童肺發(fā)育和生命質(zhì)量造成不良影響。早期識別RMPP患兒可能遺留閉塞性支氣管炎的高危人群，進行有效干預是阻止閉塞性支氣管炎發(fā)生的關鍵，本研究通過回顧性分析RMPP患兒臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果并預測閉塞性支氣管炎發(fā)生的因素，以期指導在RMPP中可能發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群進行早期識別。 對象和方法 一、對象 回顧性病例總結(jié)。選取2013年1月至2017年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院呼吸二科住院的230例RMPP患兒作為研究對象。納入標準：（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7 d仍持續(xù)發(fā)熱；（2）肺部影像學加重；（3）外周血C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）>40 mg/L；（4）胸部CT或胸X線片表現(xiàn)為高密度一致實變，范圍超過1/2肺葉。排除標準：（1）病程10 d內(nèi)存在明確細菌和（或）腺病毒、流感病毒感染等混合感染者；（2）有基礎疾病者。本研究獲首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準（2019-k-167），豁免患兒家屬知情同意。 二、方法 1.資料收集：通過電子病歷系統(tǒng)收集患兒人口學資料、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室結(jié)果及影像學檢查結(jié)果、治療過程及隨訪資料。 2.診斷標準：閉塞性支氣管炎（符合下列表現(xiàn)之一）：（1）支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)亞段支氣管以及以下支氣管的管腔閉塞或瘢痕性狹窄；（2）出院1年以上復查胸X線片或胸部CT仍有肺不張，肺不張范圍在半年內(nèi)無明顯縮小，伴或不伴有支氣管擴張。非閉塞性支氣管炎：支氣管鏡檢查支氣管管腔正?；蛴休p度通氣不良，出院1年內(nèi)復查胸片或胸部CT實變影消失，未見肺不張。 3.分組：按照以上診斷標準分為遺留閉塞性支氣管炎組（簡稱閉塞組）和非閉塞性支氣管炎組（簡稱非閉塞組），比較兩組患兒臨床特征的差異。 4.主要觀察指標：RMPP患兒發(fā)熱持續(xù)時間、CRP和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、肺部實變范圍與MPP病情程度、治療反應有關［2, 3］，臨床實踐發(fā)現(xiàn)也與預后有關。觀察RMPP患兒發(fā)熱持續(xù)時間、發(fā)病后6~10 d高血清CRP和LDH水平、胸X線片或CT掃描以及支氣管鏡檢查結(jié)果。 三、統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，對納入的危險因素行多因素Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析遺留閉塞性支氣管炎的預測價值指標，曲線下面積（area under the curve，AUC）>0.5表示對結(jié)果有預測價值。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果 一、一般資料和臨床表現(xiàn)比較 230例RMPP患兒中男115例、女115例。閉塞組95例（41.3%），男46例、女49例，就診年齡為（7.1±2.8）歲，非閉塞組135例（58.7%），男69例、女66例，就診年齡（6.8±2.7）歲，兩組之間性別和就診年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。203例（88.3%）患兒急性期均出現(xiàn)持續(xù)高熱和咳嗽，閉塞組發(fā)熱持續(xù)時間明顯長于非閉塞組（t=5.76，P<0.001，表1）。 二、CRP和LDH峰值水平比較 由表1可見，閉塞組CRP及LDH峰值水平均明顯高于非閉塞組（t=13.35、Z=-6.41，均P<0.001）。閉塞組CRP>130、>160 mg/L及LDH>500 U/L患兒的比例均高于非閉塞組患兒［79例（83.2%）比30例（22.2%），58例（61.1%）比10例（7.4%），69例（72.6%）比49例（36.3%），χ2=83.05、77.06、29.47，均P<0.001］。閉塞組CRP<130 mg/L患兒的比例低于非閉塞組［16例（16.8%）比105例（77.8%），χ2=37.4，P<0.001］。CRP>200 mg/L患兒中閉塞組有28例，無非閉塞組患兒。 三、影像學表現(xiàn)比較 閉塞組胸部CT或胸X線片出現(xiàn)高密度實變≥2/3肺葉及合并胸腔積液的比例均高于非閉塞組（均P<0.001，表1）。閉塞組中89例（93.7%）患兒≥2/3肺葉的高密度實變，其中61例（68.5%）患兒為整葉實變；34例（35.8%）患兒在發(fā)病2周后實變區(qū)域出現(xiàn)壞死。非閉塞組中73例（54.1%）患兒呈現(xiàn)>2/3肺葉的高密度實變，其中5例（6.8%）患兒為整葉實變。 四、支氣管鏡下表現(xiàn)比較 閉塞組黏液栓及黏膜壞死患兒比例均高于非閉塞組（均P<0.001，表1）。 五、預測閉塞性支氣管炎發(fā)生的獨立相關因素 將兩組在發(fā)熱持續(xù)時間、CRP和LDH水平以及≥2/3肺葉實變、胸腔積液、黏液栓形成和黏膜壞死差異有統(tǒng)計學意義的指標作為預測閉塞性支氣管炎發(fā)生的因素進行多元回歸分析，結(jié)果示發(fā)熱持續(xù)時間≥10 d（OR=1.200，95%CI 1.014~1.419）、CRP（OR=1.033，95%CI 1.022~1.044）和LDH升高（OR=1.001，95%CI 1.000~1.003）均是RMPP遺留閉塞性支氣管炎的獨立危險因素。 六、遺留閉塞性支氣管炎的預測價值 ROC曲線分析結(jié)果示CRP臨界值為137 mg/L，AUC為0.893（95%CI 0.860~0.940），靈敏度為82.1%，特異度為80.1%，約登指數(shù)0.629，P<0.001；LDH為471 U/L，AUC為0.627（95%CI 0.548~0.706），靈敏度為62.7%，特異度為60.3%，約登指數(shù)0.230，P=0.002。 討論 MPP是5歲以上兒童常見的社區(qū)獲得性肺炎，在臨床發(fā)現(xiàn)自2012年以后RMPP開始增多。MPP可遺留閉塞性支氣管炎、肺不張等后遺癥，國外較早進行了報道，我國很多醫(yī)院均出現(xiàn)RMPP遺留閉塞性支氣管炎的病例，RMPP可遺留閉塞性支氣管炎已得到國內(nèi)兒科廣泛公認，并受到國家重視，在肺炎防治中已強調(diào)。本研究發(fā)現(xiàn)RMPP遺留閉塞性支氣管炎的發(fā)生率為41.3%，發(fā)生率高的原因與收治患兒病情較重有關，大多數(shù)病例因治療效果不佳由外院轉(zhuǎn)入，以我國北方地區(qū)醫(yī)院占大多數(shù)，本研究閉塞性支氣管炎的發(fā)生率并不能代表全國水平，我國南方與北方MPP的嚴重程度存在明顯差異。 本研究發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生后遺癥的RMPP患兒相比，遺留閉塞性支氣管炎的RMPP患兒發(fā)熱持續(xù)時間更長，熱程常超過10 d，血清CRP和LDH水平更高，肺實變范圍多≥2/3肺葉，為高密度均勻一致實變，并多伴有支氣管黏液栓堵塞和黏膜壞死。因臨床發(fā)現(xiàn)發(fā)熱超過10 d時再預測是否發(fā)生閉塞性支氣管炎，進而調(diào)整治療，對于預防閉塞性支氣管炎的發(fā)生可能錯失了早期佳時機，因此本研究未對這一指標進行ROC曲線分析。發(fā)病后6~10 d CRP≥137 mg/L對閉塞性支氣管炎的發(fā)生有預測作用，其診斷價值、敏感度和特異度均較理想，但LDH水平對發(fā)生閉塞性支氣管炎的預測價值不甚理想。93.7%發(fā)生閉塞性支氣管炎的患兒出現(xiàn)肺實變范圍超過一個肺葉的2/3，而非閉塞組發(fā)生率為54.1%，差異有統(tǒng)計學意義，認為對于≥2/3肺葉實變的患兒，也應警惕發(fā)生閉塞性支氣管炎的可能。雖然發(fā)生閉塞性支氣管炎的患兒幾乎存在黏液栓形成以及黏膜壞死，提示對于具有這些表現(xiàn)的患兒，也應警惕發(fā)生閉塞性支氣管炎的可能，但鑒于一些單位缺乏支氣管鏡設備，而范圍≥2/3肺葉的實變常提示存在黏液栓以及黏膜壞死表現(xiàn)，因此，≥2/3肺葉的實變更有代表意義。糖皮質(zhì)激素治療可快速影響CRP數(shù)值，但對肺實變吸收的影響相對較緩，若患兒在病程6~10 d應用過糖皮質(zhì)激素治療，CRP數(shù)值的預測不如肺實變范圍更加精確，應引起注意。 公認MPP的發(fā)病機制為MP直接對氣道和肺部損傷以及引發(fā)機體過度免疫炎癥反應導致，表現(xiàn)為肺部炎癥、氣道病變?nèi)琊ひ核ㄐ纬梢约梆つ乃馈?br> CRP主要由肝細胞合成，也可以由肺泡巨噬細胞產(chǎn)生，并參與肺免疫反應。在細胞損傷的反應中，血漿CRP水平可顯著升高，通常認為CRP升高為細菌感染的標記，但在MPP中，高水平CRP是RMPP的一個顯著特征，更多標志著MP感染和過度炎癥反應的程度而不是混合細菌感染指標，發(fā)生閉塞性支氣管炎的RMPP患兒CRP明顯升高，發(fā)熱時間長，實變范圍更大，支氣管黏膜出現(xiàn)壞死以及管腔黏液栓形成，提示病情更重。 LDH是一種催化***酸氧化轉(zhuǎn)化為乳酸的酶，普遍地存在于人體的各組織細胞中，是一種非特異性的炎癥生物標志物，LDH水平升高發(fā)生在各種疾病中，包括炎癥性疾病。LDH已被公認為RMPP的預測因子，盡管各研究的臨界值不同，也有建議將其作為MPP使用糖皮質(zhì)激素治療的指標，本研究提示LDH作為預測是否發(fā)生閉塞性支氣管炎的指標不夠理想，原因尚不明確。 自2018年以后，北京兒童醫(yī)院呼吸二科對于CRP超過137 mg/L或≥2/3肺葉的實變（無論CRP值），有黏液栓形成以及黏膜壞死者，視為發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群，及時進行以糖皮質(zhì)激素等多種措施治療。本研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)CRP<130 mg/L的RMPP患兒也發(fā)生閉塞性支氣管炎，由于病例數(shù)較少，無法進行原因分析。本研究納入RMPP的病例病情較重，可能存在樣本偏倚，但研究結(jié)果有助于早期識別可遺留閉塞性支氣管炎的RMPP高危人群。 作者：劉建華、 劉金榮、 唐曉蕾、 楊海明 、劉輝 、徐慧 、李惠民、 趙順英 來源：中華兒科雜志，2023,61(4) : 317-321   |
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