動脈穿刺針選擇不合適會導(dǎo)致以下后果：①穿刺失?。?/strong>穿刺針導(dǎo)管的直徑、長度與血管直徑和位置深度不匹配。②導(dǎo)管脫出：在固定導(dǎo)管、移動擺放體位過程中導(dǎo)管留置時間偏長，使用頻率（反復(fù)取樣）偏高時均可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。③動脈留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥增加：如導(dǎo)管堵塞、脫落；血管痙攣、閉塞；感染、局部出血、血腫形成、假性動脈瘤等。

目標血管與穿刺針直徑的關(guān)系 Nakayama Y等人于2020年發(fā)表于Critical Care、一項關(guān)于兒科患者超聲引導(dǎo)下外周血管置管（PVC）的回顧性研究指出，留置導(dǎo)管占據(jù)血管管腔面積越大，導(dǎo)管留置24小時后血管閉塞的發(fā)生率越高。如果導(dǎo)管只占據(jù)動脈腔的20%的面積，則血管閉塞的發(fā)生率就非常低。在臨床工作中，早產(chǎn)兒、新生兒或低體重兒使用留置導(dǎo)管時，其可占據(jù)80%~100%血管腔。小兒常用的留置針規(guī)格是24G和22G，其直徑分別是0.7mm和0.9mm。假設(shè)動脈是圓形，當(dāng)分別使用0.6mm（26G）導(dǎo)管、0.7mm（24G）導(dǎo)管與0.9mm（22G）導(dǎo)管時，20%被導(dǎo)管占據(jù)的最小動脈直徑分別為1.34mm、1.57mm與2.01mm。由此可見，血管直徑約為導(dǎo)管直徑的兩倍多。相關(guān)計算公式就不在此詳細贅述了。

穿刺針的穿行距離 穿刺針從皮膚穿剌點到目標血管中心的穿行距離與進針角度、血管到皮膚的深度以及穿剌點位置有關(guān)。有研究結(jié)果顯示：①如果穿刺針在血管內(nèi)的長度低于穿刺針導(dǎo)管長度的30%（穿行距離為70%穿刺針長度），則動脈導(dǎo)管留置的失敗率是100%；②血管內(nèi)留置導(dǎo)管的長度為31%~64%（穿行距離為69%~36%穿刺針長度），其留置失敗率是32.4%；③如果血管內(nèi)留置長度≥65%導(dǎo)管長度，其留置失敗率是0%。小兒動脈穿刺通常選用角度是30°~45°，以45°為穿刺角度，穿刺深度0.5cm的動脈（勾股定理垂直校正），穿行距離是0.7cm（圖1）。

圖1 穿刺針的穿行距離

根據(jù)計算結(jié)果得出，穿剌針導(dǎo)管長度至少需要≥1.02cm~1.96cm（血管內(nèi)留置31%~64%，穿行距離69%~36%）。綜上所述，穿刺針穿行距離越長，留置針留置失敗率越高；血管深度越深、穿刺角度越小，則需要越長的導(dǎo)管。

橈動脈因其位置淺表、內(nèi)徑較大，與尺動脈形成側(cè)支循環(huán)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，因而成為動脈穿刺的首選。一項于2021年發(fā)表在Paediatr Anaesth的研究表明，新生兒橈動脈直徑為0.6mm~0.8mm，與胎齡和出生時體重有關(guān)系；26G留置針阻擋高達70%~80%。麻醉科醫(yī)師可以通過超聲測量目標血管直徑來指導(dǎo)選擇留置針型號。

筆者在此給出以下建議：①＜1歲的兒科患者橈動脈穿刺時采用26G~24G留置針；②＞1歲的兒科患者橈動脈穿刺時采用24G~22G留置針（表1）。

表1 不同年齡段兒科患者

橈動脈的直徑與深度

2021年，Stephen J Gleich等人發(fā)表于Anesthesiology的關(guān)于兒童動脈置管監(jiān)測的短期并發(fā)癥的研究中提到，許多麻醉科醫(yī)師依舊選擇進行股動脈穿刺置管。其他動脈如脛后動脈的血管位置較深，穿刺需選擇加長型留置針。而且體位擺放會影響血管穿刺的深度，因此在動脈穿刺前通過調(diào)整穿刺部位體位可改變穿刺深度，進行合理的動脈穿刺。

兒科患者的年齡及血管因素、置管目的、盡量減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等都是麻醉科醫(yī)師在選擇CVC型號時需要考慮的因素。臨床工作中主要依據(jù)以下情況置來選擇CVC：①建立中心靜脈液體通路：根據(jù)需要的液體輸注速度選擇導(dǎo)管規(guī)格，根據(jù)需要的中心靜脈液體通路數(shù)量選擇型號：單腔CVC、雙腔CVC或三腔CVC；②中心靜脈壓持續(xù)監(jiān)測：通常選擇雙腔CVC或三腔CVC；③血液透析：CVC留置時間長，且需保證引流速度通暢，盡可能選擇大管腔導(dǎo)管，可考慮特殊涂層導(dǎo)管；④干細胞采集：CVC留置時間短，要求引流快，盡可能選擇大管腔導(dǎo)管。

單腔CVC適用于早產(chǎn)兒、低體重新生兒及單純需中心靜脈輸液通路患者；雙腔CVC適用于需中心靜脈輸液通路+中心靜脈壓持續(xù)監(jiān)測的兒科患者；三腔CVC適用于需2個中心靜脈輸液通路+中心靜脈壓持續(xù)監(jiān)測的兒科患者。雙腔或者三腔CVC增加了可使用中心靜脈輸液通路數(shù)量，方便中心靜脈壓持續(xù)監(jiān)測、血管活性藥物的泵注。同型號的CVC增加通路數(shù)量會增加導(dǎo)管外徑，導(dǎo)致血栓等并發(fā)癥的發(fā)生比例增加。

血管內(nèi)膜受損、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的高危因素。靜脈置管會造成一定范圍的血管損傷，愈合后會導(dǎo)致該區(qū)域的纖維性狹窄。同一部位再次穿刺會導(dǎo)致該血管再次損傷。血管內(nèi)被導(dǎo)管反復(fù)摩擦的位點也會受損，繼而發(fā)生狹窄。進行性靜脈狹窄最終會導(dǎo)致靜脈血栓形成。筆者建議選擇CVC時，其外徑不應(yīng)超過靜脈內(nèi)徑的1/3，多腔導(dǎo)管更容易產(chǎn)生血液湍流和瘀滯，通過超聲探查血管內(nèi)徑也有助于麻醉科醫(yī)師選擇導(dǎo)管型號。

對于兒科患者而言，不同年齡階段應(yīng)選擇不同內(nèi)徑的導(dǎo)管（表2）。

表2 各型號導(dǎo)管適用范圍

French（F）是導(dǎo)管的周長單位，4F代表導(dǎo)管周長4mm；Gauge（G）是導(dǎo)管口徑、粗細的單位，其數(shù)值越大，導(dǎo)管越小。通常依據(jù)前述，CVC外徑不超過靜脈內(nèi)徑的1/3的方式來選擇導(dǎo)管，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Won Young Kim等人于2012年發(fā)表在Injury、關(guān)于CVC最佳插入深度的研究指出，成人右頸內(nèi)靜脈置管的最佳深度為15cm；左頸內(nèi)靜脈置管的最佳深度為18cm；右鎖骨下靜脈置管的最佳深度為14cm；左鎖骨下靜脈置管的最佳深度為17cm。

通常右心房與上腔靜脈交界處被認為是頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端的安全位置，此時導(dǎo)管長軸應(yīng)平行于上腔靜脈。也有學(xué)者認為導(dǎo)管尖端處于上腔靜脈下1/3處也是合適的位置，并不一定要精確位于上腔靜脈-右心房交界處，但仍應(yīng)盡可能靠近右心房以便正確測量中心靜脈壓（CVP）。Jo Caers等人于2005年發(fā)表在Support Care Cancer、關(guān)于導(dǎo)管尖端位置及皮下輸液端與血栓形成的風(fēng)險因素的研究指出，將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈下1/3（Ⅳ區(qū)）或右心房和下腔靜脈（Ⅴ區(qū)）兩處位置時，血栓的發(fā)生率低。因此，預(yù)測置管深度（導(dǎo)管尖端盡可能位于理想位置）可減少中心靜脈血栓形成。

Choi YH等人在2015年發(fā)表于Pediatr Radiol、關(guān)于兒童中心靜脈導(dǎo)管的最佳深度的研究中提到了右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度公式（表3），臨床中最常用的計算公式位于表3的第一行。

表3 右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入深度公式

對于兒科患者，既往研究常用身高、體重或年齡預(yù)測置管深度，但是以身高、體重或年齡預(yù)測置管深度受穿刺點影響。穿剌點過高則預(yù)測深度可能過淺；穿刺點過低則預(yù)測深度可能過深。除了身高，一些體表標志如胸鎖關(guān)節(jié)、肋間隙、胸骨角、乳頭等，也常用于預(yù)測置管深度。2009年和2017年分別發(fā)表在Br J Anaesth和Pediatric Anesthesia的兩項研究均使用解剖學(xué)標志來確定導(dǎo)管尖端位置。筆者團隊通過研究，已證明下列公式有效，且推薦廣大麻醉科醫(yī)師使用（圖2）：①右側(cè)置管深度（cm）=IA+AB-0.5；②左側(cè)置管深度（cm）=1.02×（IA’+AB）+1.55（R²=0.772）

圖2 穿刺點示意圖

楊艷艷等人于2021年發(fā)表在《國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志》的研究指出，不同穿刺路徑或解剖變異都會影響到置管深度，尤其對一些特殊患者，例如新生兒、早產(chǎn)兒、頸部尤其粗短或較長、上半身明顯較長等；除此之外，患兒的體位變化、肢體活動及呼吸狀態(tài)也會對導(dǎo)管尖端位置產(chǎn)生影響。Rossetti F等人于2015年發(fā)表于J Vasc Access、關(guān)于腔內(nèi)心電圖法定位患兒CVC的研究指出，兒科患者從平臥位到直立位時，會對導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的位置產(chǎn)生影響，在站立時，特別是在吸氣時任何CVC的尖端都處于“更高”的位置。Zhu S S等人于2019年發(fā)表在The Journal of Vascular Access的研究中指出，當(dāng)手臂從外展移動到內(nèi)收時，導(dǎo)管向心臟方向平均移動0.90個胸椎體的長度。因此，以上推薦內(nèi)容僅可指導(dǎo)臨床工作，麻醉科醫(yī)師在為每一位兒科患者進行操作時都需要個體化的判斷。

不同型號的CVC的側(cè)孔位置不同，在進行置管時需要注意側(cè)管口的位置，保證側(cè)管口在血管內(nèi)，避免發(fā)生藥液經(jīng)測管孔滲透進入皮下，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生。尤其是在心臟手術(shù)中使用CVC（三腔5F）時，無法將導(dǎo)管完整置入患兒的血管中。因此，在使用CVC時需要注意最遠端側(cè)口與導(dǎo)管尖端的距離，選擇合適的型號。

胸部X線檢查（CXR） 2019年、2022年分別發(fā)表在Pediatric Anesthesia和Sci Rep的兩項研究表明，常規(guī)X線胸片無法清晰辨別上腔靜脈的結(jié)構(gòu)包括上腔靜脈與右心房交界處，因此，多采用以下解剖學(xué)標志代替：①隆突通常在上腔靜脈心包折返處，可作為胸片上右頸內(nèi)靜脈穿刺深度的可靠參考指標；②骨組織在X光片下比軟骨組織更容易識別，所以椎體在胸片上比隆突更清晰可見。隆突的位置隨著嬰兒的呼吸而改變，而椎體的位置則沒有改變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在下表條件下第四胸椎與隆突水平相同。第四胸椎也可以作為CVC最佳定位的影像學(xué)標志物。

經(jīng)胸超聲心動圖（TTE） 通常導(dǎo)管尖端處于經(jīng)劍突下雙腔切面上顯示上腔靜脈-右心房交界處。

經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） Samerchua A等人于2020年發(fā)表于Pediatric Anesthesia、關(guān)于心臟病患兒右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管解剖標志和放射學(xué)標志的比較的研究指出，CVC尖端通常應(yīng)位于界嵴上方1cm處。

腔內(nèi)心電圖 腔內(nèi)心電圖用于中心靜脈置管定位的主要原理是利用導(dǎo)絲和血液的導(dǎo)電性，以導(dǎo)絲作為探測電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取右心房P波，依據(jù)P波振幅變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位。

在行動脈穿刺置管術(shù)前，應(yīng)先判斷血管直徑，再選擇合適的動脈導(dǎo)管。如果導(dǎo)管占據(jù)了大部分血管內(nèi)徑，阻擋動脈血流，容易導(dǎo)致遠端供血不足的現(xiàn)象發(fā)生。如果穿刺位置沒有側(cè)枝循環(huán)，其嚴重結(jié)果是導(dǎo)致手指壞疽，甚至截指。H I Machleder等人在1972年發(fā)表在The Lancet的一項關(guān)于動脈導(dǎo)管置管后橈動脈搏動消失的研究表明，204例患者行肱動脈穿刺置管術(shù)后，24%的患者有橈動脈搏動消失。因此，筆者不建議麻醉科醫(yī)師進行肱動脈穿刺置管術(shù)。

導(dǎo)絲置入困難是麻醉科醫(yī)師經(jīng)常面對的問題，通常包括以下原因：①靜脈細??；②靜脈狹窄；③靜脈瓣膜阻擋；④靜脈受壓；⑤僅針尖部分進入血管。筆者建議使用超聲引導(dǎo)輔助放置導(dǎo)絲，避免強行置入導(dǎo)絲對兒科患者的血管壁造成損傷。

CVC尖端位置不適易引起患兒仰臥位時的心前區(qū)不適，立位及坐位可緩解。理想的CVC尖端位置應(yīng)包括：①線和尖端應(yīng)該保持和SVC平行的走向，而不應(yīng)該垂直；②理想的導(dǎo)管深度應(yīng)該在右心房開口之前（約為隆突）的位置；③如果從左側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)鎖骨下靜脈進行置管，導(dǎo)管尖端位于右心房-上腔靜脈處，且不要頂?shù)缴锨混o脈外側(cè)壁。

經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈進行CVC置管時，CVC尖端朝向兒科患者的頭端而非近心端，繼而引起并發(fā)癥的產(chǎn)生。

CVC置入過淺，容易發(fā)生導(dǎo)管移位。經(jīng)CVC側(cè)管輸注鈣劑或特殊藥液時易導(dǎo)致滲漏，造成局部組織壞死，形成膿腔。

筆者團隊對CVC置管的兒科患者進行術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)，部分兒科患者有血管閉塞的現(xiàn)象發(fā)生。相較于進行其他類型手術(shù)而言，行心臟手術(shù)的兒科患者的CVC置管深度淺，術(shù)后血栓的發(fā)生率顯著高于其他類型手術(shù)。因此，置管深度不同可能是術(shù)后血栓形成的影響因素，進而引起遠期的血管閉塞。