本文首發(fā)： 《門診》雜志 Clinic門診新視野

房顫患者的臨床管理主要包括心率控制和節(jié)律控制，其治療目的在于減輕癥狀、提高患者生活質(zhì)量，而房顫相關(guān)癥狀的輕重很大程度上受患者心室率快慢的影響，因此盡管近年來對于心率控制和節(jié)律控制治療的爭議較多，但心率控制始終是房顫患者管理的基石，處于其中心地位。為指導(dǎo)臨床醫(yī)師為房顫患者采用個(gè)體化的心率控制治療，在第32屆長城心臟病學(xué)大會暨亞洲心臟大會期間，上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授結(jié)合臨床研究和指南內(nèi)容詳細(xì)講解了如何運(yùn)用心率控制策略為房顫患者帶來更多臨床獲益。

房顫的節(jié)律控制和心率控制

在過去20年間，針對房顫患者的節(jié)律控制和心率控制始終爭議較大。既往一直認(rèn)為，由于竇性心律是生理性心律，保持竇性心律能夠更好地減輕癥狀、改善心臟功能、減少血栓栓塞的危險(xiǎn)，且不需長期服用抗凝藥物，對AF患者的治療應(yīng)首選節(jié)律控制策略；只有在復(fù)律失敗或不能復(fù)律時(shí)，才退而求其次，施行室率控制治療。然而，AFFIRM研究卻否定了節(jié)律控制的優(yōu)勢，該研究歷時(shí)長達(dá)6年、先后入選了4,060例AF患者且被美國心臟學(xué)會列為2002年10項(xiàng)主要科研成果，其結(jié)果報(bào)道了節(jié)律控制組患者死亡率較室率控制組似有增加趨勢。盡管從理論角度分析，節(jié)律控制能為房顫患者帶來更多臨床獲益，但由于當(dāng)時(shí)節(jié)律控制的手段有限，無論是藥物調(diào)控還是導(dǎo)管消融技術(shù)均未完全成熟，因此針對房顫患者的治療策略始終未下定論。

隨著EAST-AFNET 4、RACE Ⅱ等研究的發(fā)表，其研究結(jié)果為房顫患者的臨床管理帶來更多新的證據(jù)和觀點(diǎn)。EAST-AFNET 4臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，對于近期診斷為房顫的患者，與心率控制策略相比，盡早啟動抗心律失常藥物和/或射頻消融術(shù)可顯著降低主要的心血管不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。與AFFIRM研究相比，EAST-AFNET 4研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、治療策略和臨床終點(diǎn)均不相同：AFFIRM研究對納入患者的發(fā)病時(shí)長并未做要求，并采用胺碘酮和索他洛爾作為調(diào)控藥物；而EAST-AFNET 4研究以新發(fā)房顫患者為主，并采用氟卡尼聯(lián)合決奈達(dá)隆的藥物控制策略，另有20%患者應(yīng)用了導(dǎo)管消融技術(shù)，抗凝治療的應(yīng)用比率遠(yuǎn)高于AFFIRM研究。在研究設(shè)計(jì)上的巨大差異既體現(xiàn)了房顫領(lǐng)域理論和技術(shù)的變革，亦或是造成兩個(gè)研究結(jié)果相差較大的原因之一。

在RACE Ⅱ研究結(jié)果發(fā)表前，房顫指南曾推薦嚴(yán)格控制房顫心率，目的是改善臨床癥狀和心臟功能，減少心力衰竭以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，延長存活期。但RACE Ⅱ研究證明，嚴(yán)格控制心率可能會帶給患者更多的藥物副作用，甚至需要永久性起搏器來保護(hù)心臟以使心率不至于過低。該研究將614名永久性房顫患者隨機(jī)分配進(jìn)入寬松策略組（靜息心率＜100 bpm）或嚴(yán)格策略組（靜息心率＜80 bpm，運(yùn)動心率≤110 bpm），主要終點(diǎn)為心源性死亡、心衰住院、卒中、系統(tǒng)性栓塞、出血與致命性心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪3年后，寬松策略組有86%達(dá)到目標(biāo)心率，而嚴(yán)格策略組僅有53%，且兩組間的心臟重塑和生活質(zhì)量無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

盡管房顫患者的心率控制逐漸開始趨向于自由放任的寬松策略，但心率控制仍是房顫治療的基石（圖1），特別是對于無癥狀/輕微癥狀以及節(jié)律控制不佳的永久性房顫患者而言，心率控制更為重要。此外，臨床醫(yī)師在為患者制定治療策略時(shí)，還需考慮到節(jié)律控制和心率控制兩者間的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。（圖2）

圖1. 房顫患者長期心率與節(jié)律控制原則

圖2. 房顫心率控制的應(yīng)用概述

房顫患者的長期心率控制用藥推薦

房顫的長期心率控制一般以患者左心功能射血分?jǐn)?shù)為主參考標(biāo)準(zhǔn)（圖3），而2020 ESC房顫診斷與管理指南中對于心室率控制的推薦意見也大同小異（圖4）：

1.LVEF≤40%時(shí)，推薦采用β受體阻滯劑；若患者癥狀明顯或心率控制不滿意（靜息心率＞100 bmp），則聯(lián)合洋地黃；在此基礎(chǔ)上仍未得到良好控制則改用節(jié)律控制/房室結(jié)消融+起搏治療。

2.LVEF＞40%時(shí)，推薦采用β受體阻滯劑/非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（ND-CCB）；若患者癥狀明顯或心率控制不滿意（靜息心率＞100 bmp），則可聯(lián)合β受體阻滯劑/ND-CCB或洋地黃（洋地黃推薦等級偏低）；在此基礎(chǔ)上仍未得到良好控制則改用節(jié)律控制/房室結(jié)消融+起搏治療。

圖3. 房顫患者長期心室律控制原則

圖4. 2020 ESC房顫管理指南中的心率控制推薦意見

國內(nèi)常見β受體阻滯劑包括：

1.美托洛爾（倍他洛克，選擇性β1受體阻滯劑，Ⅱ級推薦）：口服12.5-100 mg，Bid/緩釋片23.75-95 mg，qd；靜脈應(yīng)用5 mg稀釋后5 min靜注，必要時(shí)5 min后重復(fù)注射。副作用有失眠，肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等。

2.比索洛爾（選擇性β1受體阻滯劑，Ⅱ級推薦）：口服2.5-10 mg，qd。副作用有失眠，肢端發(fā)冷、腹脹或便秘等；若患者有哮喘，則首選比索洛爾。

3.普萘洛爾（心得安，非選擇性β受體阻滯劑，Ⅱ級推薦）：口服10 mg，一日3/4次，無效時(shí)每日總量可增至100 mg。副作用有消化道反應(yīng)、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓及哮喘等；常用于甲亢的房顫患者。

國內(nèi)常見非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑包括：

1.維拉帕米（異搏停，Ⅳ級推薦）：40-80 mg，一日3次口服；靜脈應(yīng)用每次5-10 mg，稀釋后于5-10 min靜注，無效時(shí)30 min后可重復(fù)。副作用有頭暈、頭痛和消化道反應(yīng)，靜注時(shí)可致竇性停搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓等。

2.地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽，Ⅳ級推薦）：與維拉帕米相似，作用較弱但副作用較輕。30-60 mg，每日3次口服；靜脈應(yīng)用每次75-150 μg/kg，稀釋后靜注。主要副作用有眩暈、口干、心動過緩和低血壓等。

盡管洋地黃類藥物在房顫患者中的應(yīng)用非常廣泛，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)洋地黃類藥物會增加房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)（圖5）。然而一般使用洋地黃類藥物的房顫患者往往具有更差的心功能，且研究的證據(jù)等級偏低，因此該類藥物是否會危害患者生命仍有待探討，但這也提示臨床術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用洋地黃類藥物。

圖5. AF-CHF研究結(jié)果顯示未應(yīng)用洋地黃組的生存率更高

此外，盡管β受體阻滯劑是房顫患者的首選室律控制藥物，但其在房顫合并心衰患者中的臨床獲益尚不盡如人意。一項(xiàng)2014年發(fā)表于The Lancet研究結(jié)果顯示，對于房顫合并心衰的患者而言，β受體阻滯劑組與安慰劑組的全因死亡率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（HR 0.97，95%CI 0.83-1.14；P=0.73）（圖6）。

圖6. β受體阻滯劑對于房顫合并心衰患者的預(yù)后情況無顯著改善效果

長期控制心室率的非藥物治療

針對房顫合并心衰的患者，導(dǎo)管消融技術(shù)或效果更佳：一項(xiàng)前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究，PABA-CHF試驗(yàn)結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組在術(shù)后生活質(zhì)量、6分鐘步行距離和LVEF方面均較房室結(jié)阻斷聯(lián)合CRT植入組取得了更佳的結(jié)果（圖7）。這主要是基于房顫對于患者血流動力學(xué)的影響：一篇1997年發(fā)表于JACC的研究通過模擬房顫，對比了16例患者在阻斷房室結(jié)時(shí)采用不同起搏模式下的右心室血流動力學(xué)情況發(fā)現(xiàn)，與規(guī)律的起搏頻率相比，不規(guī)律RR間期將減少患者心輸出量、增加肺毛細(xì)血管楔壓和右心房壓（圖8）。

圖7. PABA-CHF試驗(yàn)結(jié)果

圖8. 不規(guī)律心率對血流動力學(xué)的影響

與房顫合并心衰的患者不同，2021年發(fā)表于EHJ的一篇研究的4年隨訪結(jié)果顯示，較之藥物治療，房室結(jié)消融聯(lián)合CRT植入能為永久性房顫伴窄QRS患者帶來更多臨床獲益（HR 0.26，P=0.004）（圖9）。

圖9. 4年隨訪時(shí)，兩組患者的存活率對比

此外，體力活動對于房顫患者心血管結(jié)局也具有一定的改善效果。挪威HUNT 3研究共納入1,117例基線確診AF患者，平均年齡71歲。根據(jù)患者每周的運(yùn)動情況分為：達(dá)標(biāo)，≥150 min的中等強(qiáng)度/≥75 min的高強(qiáng)度；未達(dá)標(biāo)，＜150 min的中等強(qiáng)度/75 min的高強(qiáng)度；不積極，＜每周1次；研究結(jié)果顯示，每周運(yùn)動達(dá)標(biāo)患者的生存率遠(yuǎn)高于另兩類患者（圖10）。

圖10. HUNT 3研究結(jié)果

總 結(jié)

房顫患者心室律控制可以單獨(dú)或與節(jié)律控制策略同時(shí)執(zhí)行和完成，心室率控制是房顫治療的基礎(chǔ)和核心策略。在多數(shù)情況下，寬松心室率控制的有效性與嚴(yán)格心室率控制相近，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者心功能和基礎(chǔ)疾病情況選擇合適的藥物或聯(lián)合應(yīng)用不同類型的藥物，才能為房顫患者帶來最大的臨床獲益。