肌肉的評估與治療

一，保護(hù)性收縮  [保護(hù)性收縮是肌內(nèi)處于痙攣的狀態(tài)，伴有壓痛]

保護(hù)性收縮是為了保護(hù)身體而產(chǎn)生的持續(xù)的肌肉收縮，固定關(guān)節(jié)以避免疼痛。因此，如果能完美地解除保護(hù)性收縮，則關(guān)節(jié)活動度可以順利增大；但如果不能解除，則會使關(guān)節(jié)活動度長期受限，加重與周圍組織的粘連導(dǎo)致攣縮。

1，保護(hù)性收縮產(chǎn)生部位

保護(hù)性收縮產(chǎn)生的部位有多種，可涉及全身肌肉，累及下肢肌肉，或局限在單關(guān)節(jié)的肌肉中等。在膝關(guān)節(jié)中，雙關(guān)節(jié)?。ㄈ?span style="background: yellow; mso-highlight: yellow;">股直肌和闊筋膜張肌）常發(fā)生肌緊張亢進(jìn)，除此之外，股內(nèi)肌、股外肌、股中間肌等單關(guān)節(jié)肌也會發(fā)生肌緊張亢進(jìn)。在術(shù)后2周以內(nèi)的急性期修復(fù)過程中的粘連是輕微的，此時如果出現(xiàn)屈曲活動受限，活動受限的原因之一應(yīng)考慮是肌肉的保護(hù)性收縮。

2，保護(hù)性收縮的評估

保護(hù)性收縮的評估包括確認(rèn)有無靜息疼痛和運動疼痛、髕骨能否被動向遠(yuǎn)端移動，在左右膝關(guān)節(jié)保持相同屈曲角度的狀態(tài)下評定伸肌緊張度的差別，以及評估肌腹和肌間壓痛的差別。此外，還要把握主動屈曲運動時伸肌的松弛程度，綜合判斷保護(hù)性收縮。

3，保護(hù)性收縮的治療

保護(hù)性收縮的治療，其基本原則是柔和操作，盡可能不引起疼痛。保護(hù)性收縮的原因是由運動產(chǎn)生的各種疼痛，在急性期，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇在血液中鎮(zhèn)痛藥濃度最高的時間進(jìn)行治療。

保護(hù)性收縮的具體的治療方法。若為運動伴有的疼痛，首先幫助患者消除對疼痛的恐懼，轉(zhuǎn)移患者對患處的注意力也很重要。據(jù)此，本書選擇介紹以下幾個容易抑制保護(hù)性收縮的方法。另外，這時應(yīng)該采用的運動治療，如相反抑制、Ib抑制等通過突觸抑制機制作用的方法效果會更好。

起自髖關(guān)節(jié)運動

徹底治療腫脹、水腫，并進(jìn)行以避免由于腫脹引起的各種疼痛(皮膚痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼)為目的的前期處理。

因術(shù)后早期直接接觸膝關(guān)節(jié)會使患者感覺不適而引起保護(hù)性收縮增加。在這種情況下，可采用在固定膝關(guān)節(jié)伸展位的狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、屈曲、伸展運動，使患者意識到活動下肢沒有問題。另外，臀大肌、闊筋膜張肌、骼脛束的纖維連接和骼脛束、股外側(cè)肌的纖維連接，以及大收肌和股內(nèi)側(cè)肌的纖維連接等是利用骸關(guān)節(jié)運動使肌肉松弛，這是其重要的解剖學(xué)特征。

髖關(guān)節(jié)運動是利用雙關(guān)節(jié)肌和單關(guān)節(jié)肌的纖維連接的運動治療方法。

1.髖關(guān)節(jié)外展。闊筋腰張肌收縮可通過髂脛束使股外側(cè)肌伸展，大收肌伸展可使股內(nèi)側(cè)肌伸展。

2.髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。大收肌收縮可使股內(nèi)側(cè)肌伸展，闊筋膜張肌伸展可通過骼脛束使股外側(cè)肌伸展

在股四頭肌冠狀面上的手法治療

以股骨為中心在冠狀面上移動整個股四頭肌。這個方法可以改善股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌與股骨之間的滑動性，以及股外側(cè)肌與股中間肌之間的滑動性。但因為不能通過膝關(guān)節(jié)屈曲來緩解股四頭肌的肌緊張，所以無法消除患者因疼痛而產(chǎn)生的焦慮。

髖關(guān)節(jié)屈曲活動度受限前的角度，在冠狀面上徒手以股骨為中心移動股四頭肌，如果壓迫較小則只有皮膚運動，肌肉無法獲得放松

利用髖關(guān)節(jié)屈曲擴大膝關(guān)節(jié)屈曲活動度

治療師使患者在保持小腿水平的狀態(tài)下有意識地做髖關(guān)節(jié)屈曲運動，同時獲得膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。利用髖關(guān)節(jié)屈曲運動，能分散患者對膝關(guān)節(jié)的注意力，減輕自覺疼痛。這時，使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲，可獲得連帶骨盆后傾的髖關(guān)節(jié)活動度，也可以使膝關(guān)節(jié)活動度增加。

利用髖關(guān)節(jié)屈曲進(jìn)行的膝關(guān)節(jié)屈曲運動，治療師幫助患者在保持小腿水平的狀態(tài)下有意識地做髖關(guān)節(jié)屈曲運動，同時獲得膝關(guān)節(jié)屈曲活動度。這時，先進(jìn)行健側(cè)的髖關(guān)節(jié)屈曲運動，可獲得連帶骨盆后傾的髖關(guān)節(jié)屈曲活動度，以此增加膝關(guān)節(jié)的屈曲活動度。

利用Ib抑制的徒手操作

從大腿后面握持股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌的起始部。治療師從患者大腿后部插入手指，對附著在股骨粗隆內(nèi)側(cè)唇，股骨粗隆外側(cè)唇的肌纖維施加直接牽拉，以減輕肌肉的緊張。

對股內(nèi)側(cè)肌大腿后部起始部的1b抑制，治療師握持內(nèi)側(cè)腘繩肌，將拇指按入肌內(nèi)并盡量觸及骨。對握持的股內(nèi)側(cè)肌的肌腹在冠狀面上施加向前方旋轉(zhuǎn)的牽拉，使肌緊張減輕，治療師在操作的同時可適當(dāng)?shù)刈兓粗傅奈恢?。根?jù)情況，治療師可以在雙手邊握持股內(nèi)側(cè)肌的同時進(jìn)行操作，也可在側(cè)臥位下操作。

對股中間肌、股外側(cè)肌大腿后部起始部的Ib抑制，治療師握持外側(cè)腘繩肌，將拇指按入肌肉至觸及骨。對握持的股外側(cè)肌、股中間肌的肌腹在冠狀面上施加向前方旋轉(zhuǎn)的牽拉，使肌緊張減輕。治療師在操作的同時可適當(dāng)?shù)刈兓粗傅奈恢?。根?jù)情況，治療師可以在雙手邊握持股中間肌、股外側(cè)肌的同時進(jìn)行操作，也可以在側(cè)臥位下操作。

膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛減少，就可以獲得一定的屈曲角度。如果在此角度出行股四頭肌的等長收縮，則肌內(nèi)的放松(或保持放松)效果更佳。

利用相反抑制的徒手操作

膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛減少，就可以獲得一定的屈曲角度，在無痛的活動范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲運動的等張收縮，則可以利用相反抑制來降低肌肉的張力。

通過Ib抑制股四頭肌的等長收縮來抑制肌張力   在屈曲受限的角度內(nèi)固定小腿的近端和遠(yuǎn)端后，進(jìn)行股四頭肌的等長收縮。然后，在肌肉放松時擴大屈曲范圍

利用相反抑制來抑制股四頭肌的肌張力   治療師的手放在小腿的近端和遠(yuǎn)端的后面，在無痛的活動范圍內(nèi)反復(fù)進(jìn)行等張屈運動。

二，伸直受限

膝關(guān)節(jié)的伸直受限(extension lag)指的是，膝關(guān)節(jié)的主動伸展活動度不能到達(dá)被動伸展活動度的現(xiàn)象，一部分文獻(xiàn)里也稱之為“最后的10°”或“無法順利伸展的角度”。當(dāng)發(fā)生伸直受限時，會出現(xiàn)步態(tài)變差(如屈曲位步行、伸展位步行)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性增大、易疲勞、活動性降低、上下臺階動作困難、骨性關(guān)節(jié)炎加重等情況。

①伸直受限的原因

存在伸直受限的患者的主訴多為股四頭肌的“不能收縮”“我不能獲得收縮的方法”“臏骨不能上升或不能動”“膝不能伸”等。這種現(xiàn)象，意味著肌肉收縮到最大短縮位的功能[也就是近端收縮距離(proximalamplitude)]不足。導(dǎo)致這個功能障礙的因素有原發(fā)因素和繼發(fā)因素。

伸直受限的原發(fā)因素有反射抑制(reflex inhibition)、腫脹和水腫、伸展結(jié)構(gòu)損傷、疼痛等。伸直受限的繼發(fā)原因有肌力低下(廢用綜合征)、粘連、瘢痕。要改善肌肉長期收縮不足等原發(fā)因素與肌力低下(廢用綜合征)及粘連等繼發(fā)因素相結(jié)合引起的伸直受限是很困難的。

②伸直受限的評估

原因為肌力低下(廢用綜合征)

盡管膝關(guān)節(jié)的伸展活動度和臏骨的活動性正常，但由于肌力低下使臏骨向近端方向的牽拉過程中斷而導(dǎo)致伸直受限。這時，首先要確認(rèn)髕骨能被動向近端充分移動，并在此基礎(chǔ)上使股四頭肌收縮，然后觀察髕骨向近端移動的距離。

伸直受限的原因

由于股四頭肌的肌力不足造成無法將髕骨向近端方向牽拉而導(dǎo)致伸直受限，由于伸展結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端的粘連、瘢痕使髕骨的近端移動受限而導(dǎo)致伸直受限。

a.首先確認(rèn)骸骨能被動向近端充分移動

b.收縮前和收縮后臏骨向近端方向移動的距離

伸直受限的評估（原因為肌力低下）

首先確認(rèn)髕骨能被動向近端充分移動。然后，使股四頭肌收縮，觀察髕骨向近端移動的距離。此時，患側(cè)髕骨向近端移動的距離小于健側(cè)。

原因為粘連或瘢痕

由于伸展結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)端的粘連或瘢痕，隨肌肉收縮的髕骨向近端移動的距離不足而引起張力無法向脛骨粗隆傳遞。這時，除了需要確認(rèn)髕骨被動向近端移動受限之外，無論股四頭那收縮張力是否可以向髕骨近端傳遞，髕骨遠(yuǎn)端都無張力。

伸直受限的評估（原因為粘連或瘢痕）時，使臏骨被動向近端移動，評估與健側(cè)比較髕骨移動距離的差異。另外，需要確認(rèn)在股四頭肌收縮時，無論髕骨近端是否有張力，都無張力傳導(dǎo)至髕骨的遠(yuǎn)端。

③伸展受限的治療

原因為肌力低下(廢用綜合征)

股四頭肌不能收縮時，利用雙關(guān)節(jié)肌(股直肌)收縮產(chǎn)生的髖關(guān)節(jié)屈曲，在確認(rèn)髕骨向近端移動的同時調(diào)整股四頭肌。然后，治療師通過對髕骨的操作，誘發(fā)股四頭肌的收縮。具體來說就是，從外上方向內(nèi)下方固定髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股外側(cè)肌和股中間肌的收縮；從內(nèi)上方向外下方固定髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股內(nèi)側(cè)肌的收縮；從上方向下方推拉髕骨，調(diào)整髕骨以促進(jìn)股中間肌的收縮。

利用股直肌收縮進(jìn)行伸直受限的治療

利用股直肌的收縮，對伸直受限進(jìn)行治療。治療師用手向下固定髕骨，另一只手特握小腿。然后，在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)主動屈曲的同時，放開髕骨，讓患者再學(xué)習(xí)髕骨的上提運動。

利用髕骨運動進(jìn)行伸直受限的治療

沿著股四頭肌肌纖維的方向使髕骨固定，結(jié)合肌肉收縮誘導(dǎo)髕骨移動，可獲得股四頭肌單獨肌內(nèi)的收縮。

最終，必須設(shè)定與肌力3級相稱的負(fù)荷。當(dāng)髖關(guān)節(jié)變成內(nèi)旋位或外旋位時，可以減輕小腿上的重力負(fù)荷。這時在小腿減重的前提下，使膝關(guān)節(jié)在伸展的最終活動范圍內(nèi)反復(fù)運動。另外，使用改變髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)體位的方法，將小腿的重力作為內(nèi)翻或外翻的應(yīng)力來使用。例如，使膝關(guān)節(jié)在想關(guān)節(jié)外旋位伸展時，為了能使小腿外旋對應(yīng)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分分離，可以增加伸展運動伴隨的股內(nèi)側(cè)肌的收縮訓(xùn)練。使膝關(guān)節(jié)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位時伸展，為使小腿內(nèi)旋對應(yīng)的膝關(guān)節(jié)外側(cè)部分分離，可以增加伸展運動伴隨的股外側(cè)肌和股中間肌外側(cè)部分的收縮訓(xùn)練。對股四頭肌分別進(jìn)行收縮訓(xùn)練后，髖關(guān)節(jié)回到旋轉(zhuǎn)中間位，盡量進(jìn)行反復(fù)的膝關(guān)節(jié)主動伸展運動。

能保持最大伸展活動度后，盡量避免在股直肌收縮的狀態(tài)下保持膝關(guān)節(jié)伸展位。具體來講，徒手按壓并向近端方向牽拉股直肌的肌腱移行部，利用股直肌的Ib抑制增強股內(nèi)、外側(cè)肌的收縮。

另外，在膝關(guān)節(jié)的最大伸展活動范圍內(nèi)，根據(jù)癥狀設(shè)定可維持肌肉收縮的最長時間，進(jìn)行主動收縮時的保持小腿上舉訓(xùn)練、輔助主動運動及輕度的抵抗運動，逐漸改善伸直受限。

原因為粘連或瘢痕

臨床上經(jīng)?？梢砸姷较リP(guān)節(jié)屈曲位肌力保持不變，但存在伸直受限的病例。對于這種病例，多存在髕骨向近端移動受限，考慮是由于髕骨周圍組織的粘連或瘢痕而導(dǎo)致的伸直受限。

因粘連或瘢痕導(dǎo)致髕骨運動受限的情況，要首先改善髕骨周圍組織的粘連。阻礙髕骨向上移動的髕骨周圍組織的粘連或瘢痕包括髕韌帶的粘連，髕上囊和髕骨間產(chǎn)生的粘連、瘢痕，以及髕上脂肪墊、股骨前脂肪墊、髕下脂肪墊等脂防墊的粘連等等。

因髕骨周圍組織的粘連或瘢痕導(dǎo)致伸直受限時，若以上組織的粘連或瘢痕能得到改善，則伸直受限也必定得以改善。

二，肌肉的評估

1股四頭肌的評估

引起屈曲受限的肌肉主要是股四頭肌，包括股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股直機。對單關(guān)節(jié)肌和雙關(guān)節(jié)肌應(yīng)分別進(jìn)行評估。單關(guān)節(jié)肌有股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股中間肌和膝關(guān)節(jié)肌。這些肌肉的評估應(yīng)在髖關(guān)節(jié)屈曲90°位進(jìn)行，這個肢位不受股直肌影響，應(yīng)明確是否存在活動受限及被動屈曲伴隨的牽拉部位。對雙關(guān)節(jié)肌股直肌的評估，通常使用觀察俯臥位屈曲膝關(guān)節(jié)時是否存在提臀現(xiàn)象、測量足跟和臀部的距離的方法。另外，當(dāng)俯臥位膝關(guān)節(jié)屈曲角度小于髖關(guān)節(jié)屈曲90°位膝關(guān)節(jié)屈曲角度時，說明為股直肌的問題。相反如果活動度受限是相同的角度，則是單關(guān)節(jié)肌的問題。提示股直肌短縮的提臀現(xiàn)象，其敏感度并不高，短縮不達(dá)到一定程度難以判定為陽性，也難以對股直肌的牽拉性進(jìn)行客觀評估。筆者使用的方法是，首先讓患者在治療床上俯臥，之后將非檢查側(cè)的下肢從床上放下直到足底接觸地面，在此過程中使骨盆保持最大后傾位。然后，使檢查側(cè)的膝關(guān)節(jié)屈曲，在此角度評估股直肌的伸展性。對于因膝關(guān)節(jié)伸展結(jié)構(gòu)的硬度改變導(dǎo)致的運動障礙(如Osgood病等)，若檢查顯示無阻力時膝關(guān)節(jié)能完全屈曲，則說明對癥狀改善有效。

在單關(guān)節(jié)肌的評估中，除要詢問被動屈曲時產(chǎn)生疼痛的部位以外，還要根據(jù)觸診時的牽拉感調(diào)整手法。以左膝關(guān)節(jié)為例，治療師用示指觸及股內(nèi)側(cè)肌、環(huán)指觸及股外側(cè)肌、中指觸及肌腱移行部的深部，被動屈曲膝關(guān)節(jié)。于關(guān)節(jié)運動受限的角度，觸診最先牽拉的肌肉。持握確定的肌肉，向遠(yuǎn)端方向牽拉時，減輕牽拉痛的同時評估活動度是否擴大。評估后，對確定的肌群進(jìn)行單獨的肌肉收縮訓(xùn)練，利用突觸抑制使之松弛，評估牽拉痛是否減輕以及活動度的變化。

下面介紹評估冠狀面上股四頭肌移動范圍的方法。以左膝為例進(jìn)行講解。在關(guān)節(jié)活動度內(nèi)保持左右膝關(guān)節(jié)于屈曲位。治療師用左手握持股內(nèi)側(cè)肌，右手握持股外側(cè)肌和股中間肌。握持股內(nèi)側(cè)肌的左手以股骨為中心在冠狀面向內(nèi)后方旋轉(zhuǎn)，比較左右兩側(cè)的差別。同樣，據(jù)持股外側(cè)肌、股中間機的右手以股骨為中心向外后方旋轉(zhuǎn)，比較左右兩側(cè)的差別。治療師握持的手從近端向遠(yuǎn)端移動做同樣的評估。

②其他引起膝關(guān)節(jié)屈曲受限的肌肉和肌腱的評估

髂脛束

從闊筋膜張肌延續(xù)的髂脛束，膝關(guān)節(jié)于伸展位時其后部的緊張度增高，膝關(guān)節(jié)屈曲時其前部緊張，屈曲超過90°～100°時整體松弛。髂脛束是闊筋膜類韌帶、結(jié)構(gòu)較硬，它的內(nèi)面起始于股外側(cè)肌的纖維。髂脛束緊張可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限。髖關(guān)節(jié)于外展位髂脛束松弛時膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，髖關(guān)節(jié)于內(nèi)收位時膝關(guān)節(jié)屈曲角度減少，應(yīng)懷疑與包括闊筋膜張肌攣縮的髂脛束緊張有關(guān)。

大收肌肌腱部

大收肌肌腱部與股內(nèi)側(cè)肌連接，因此這個部位的攣縮會引起繼發(fā)性股內(nèi)側(cè)肌緊張，這也會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限。髖關(guān)節(jié)于內(nèi)收位大收肌肌腱部松弛時膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，髖關(guān)節(jié)于外展位時，如果膝關(guān)節(jié)屈曲角度減少，應(yīng)懷疑與大收肌肌腱部相關(guān)。

冠狀面上股四頭肌移動范圍的評估  以股直肌為界，治療師用左手包繞握持股內(nèi)側(cè)肌，右手包繞握持股外側(cè)肌和股中間肌。握持股內(nèi)側(cè)肌的左手向內(nèi)后方旋轉(zhuǎn)，握持股外側(cè)肌，股中間肌的右手向外后方旋轉(zhuǎn)，比較雙側(cè)的移動差異。