血壓目標值管理

伍哥學重癥 2023-09-22

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重癥監(jiān)護病房（ICU）的血壓目標已在大型數(shù)據(jù)集中進行了廣泛調(diào)查，并與平均動脈壓65 mm Hg 或大于65 mm Hg 的各種危害閾值相關。雖然很難在ICU進行血壓的介入性隨機試驗，但重要的證據(jù)不支持對更高血壓的辯護，除非在回顧性數(shù)據(jù)庫分析中。灌注壓可能是比平均壓更重要的目標，在脆弱的患者群體中更是如此。

血壓控制：硝普納，烏拉地爾

硝普鈉在血液中很快被代謝，1--2分鐘達最大效應，停藥后2--15分鐘作用消失，半衰期2--30分鐘。

1.硝普鈉的不良反應：

短期應用適量不致發(fā)生不良反應。本品毒性反應來自其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝產(chǎn)物，如氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常也可發(fā)生中毒。

也就是說，短期內(nèi)使用一般不會使藥物蓄積中毒。但是，隨著使用時間的延長，需要注意其蓄積作用。

在平時治療過程中應定期對病人的肝、腎功能進行監(jiān)測。有條件者，可監(jiān)測血中硫氰鹽濃度。應用超過48～72h尤其是腎功能不全者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100μg/mL、氰化物不超過3μmol/mL，若超過則需要停藥。

下列情況慎用：

(1)腦血管或冠狀動脈供血不足時，對低血壓的耐受性減低。

(2)麻醉中控制降壓時，如有貧血或低血容量，應先予糾正再給藥。

(3)腦病或其他顱內(nèi)壓增高時，擴張腦血管可進一步增高顱內(nèi)壓。

(4)肝功能損害時，可能本品加重肝損害。

(5)甲狀腺功能過低時，本品的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因而可能加重病情。

(6)肺功能不全時，本品可能加重低氧血癥。

(7)維生素B12缺乏時使用本品，可能使病情加重。

微量泵泵入:用前將本品50mg溶解于5%葡萄糖注射液50ml中，以2mg/h的速度開始泵入，根據(jù)血壓及時調(diào)整泵入量。

本品對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應新鮮配制并注意避光。筆者親眼見過，正在使用中的硝普鈉由于避光紙脫落，而整個50ml注射器內(nèi)的液體都變成了墨綠色。新配溶液為淡棕色，如有異常需立即棄去。溶液的保存與應用不應超過24小時。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。

左心衰竭時應用本品可恢復心臟的泵血功能，但伴有低血壓時，須同時加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。

由于硝普鈉進入人體1~2 min即起效, 停止滴注1~10 min 作用即消失, 所以往往病人需要長時間維持用藥, 因此在使用過程中，要主動向病人及家屬介紹硝普鈉的用藥目的、注意事項，告知他們不要自行調(diào)節(jié)滴速，使用微量泵泵入的，不需自行更改微量泵上的調(diào)解鍵，以防止自行調(diào)整滴速或體位變化過大過頻，而影響療效或不良反應的發(fā)生。

在使用過程中，要密切觀察血壓的變化，及時記錄，高血壓腦出血的病人降壓速度要緩慢，不可短時間內(nèi)把血壓降至正?；蛘哒Ｒ韵?，以免引起腦灌注的不足。

當血壓頑固不降時，應警惕顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，及時尋找原因，必要時更換降壓藥物。