近年來，全球在心力衰竭（心衰）臨床和研究方面取得了諸多進步。為了在國內推廣心衰領域最新診療成果，提高我國心衰和心肌病的診治和管理水平，改善我國心衰和心肌病患者的預后，國家心血管病中心組織國內從事心衰研究的專家，總結分析了國內外的最新研究證據(jù)，撰寫了《國家心力衰竭指南2023》，本文節(jié)選射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）藥物治療。

一、利尿劑

利尿劑是HFrEF患者標準治療中必不可少的部分，合理使用利尿劑是心衰藥物治療的基礎。對于伴有容量超負荷證據(jù)的心衰患者均推薦使用利尿劑，減輕容量超負荷，改善心衰癥狀（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。首選袢利尿劑，包括呋塞米、托拉塞米和布美他尼（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。

托伐普坦是精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，適用于心衰伴頑固性水腫或低鈉血癥或腎功能損害的患者。

二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）三種。ACEI是被臨床研究證實能降低HFrEF患者病死率的第一類藥物，可以顯著降低HFrEF患者的全因死亡風險及心衰住院風險，不同種類的ACEI藥物具有“類效應”。不能耐受ACEI的患者，ARB治療也可以降低心衰住院和心血管死亡風險。

PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療可以顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院風險。但是，LIFE研究顯示，與纈沙坦比較，沙庫巴曲/纈沙坦治療嚴重HFrEF（NYHA心功能分級Ⅳ級）患者，并不能顯著降低N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，且高血鉀風險明顯升高，與患者對沙庫巴曲/纈沙坦（即使是低劑量）的耐受性差有關。適應證見表1。

表1 HFrEF患者應用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑推薦意見

注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

三、β受體阻滯劑

HFrEF患者在利尿劑和ACEI治療基礎上，應用比索洛爾或琥珀酸美托洛爾緩釋片或卡維地洛這3種有循證醫(yī)學證據(jù)的β受體阻滯劑，可以顯著降低全因死亡、心衰住院及心臟性猝死（SCD）風險。不同β受體阻滯劑在改善慢性HFrEF預后方面不具有“類效應”。

四、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）

在ACEI和β受體阻滯劑治療基礎上，應用MRA可以降低HFrEF患者的全因死亡風險、心衰住院風險及SCD風險。

五、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究顯示，HFrEE患者在指南指導的藥物治療（GDMT）基礎上聯(lián)合達格列凈或恩格列凈治療，可以顯著降低心衰惡化或心血管死亡風險。

六、竇房結起搏電流通道抑制劑伊伐布雷定

竇性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者給予伊伐布雷定治療，可以顯著降低心衰惡化住院的風險。

七、口服洋地黃類藥物地高辛

左心室射血分數(shù)≤45%的心衰患者在常規(guī)藥物治療基礎上應用地高辛，可以顯著降低心衰惡化住院風險。

八、口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑維立西呱

VICTORIA研究顯示，對于有癥狀（NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級）、近期發(fā)生過心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者，推薦在標準治療基礎上盡早加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風險。

九、聯(lián)合用藥

目前研究顯示，可以顯著降低慢性HFrEF患者全因或心血管死亡和心衰住院風險的GDMT主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i四類藥物，稱為“新四聯(lián)”。推薦患者在血液動力學穩(wěn)定并且無禁忌證情況下，盡早、小劑量、同時啟動“新四聯(lián)”藥物（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）；如果患者不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，可以根據(jù)患者個體情況和藥物特點個體化選擇1~2種藥物先啟動，然后根據(jù)患者的耐受情況，在4~6周內序貫啟動“新四聯(lián)”藥物。啟動“新四聯(lián)”藥物治療后應根據(jù)血壓、心率等生命體征及腎功能、血鉀等指標，評估患者的耐受性，滴定劑量至靶劑量或最大耐受劑量（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

關于HFrEF患者藥物治療推薦見表2。

表2 HFrEF患者藥物治療的推薦匯總

注：HFrEF為射血分數(shù)降低的心力衰竭，ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑，GDMT為指南指導的藥物治療，LVEF為左心室射血分數(shù)，心衰為心力衰竭

參考文獻

國家心血管病中心，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，等.國家心力衰竭指南2023（精簡版）.中國循環(huán)雜志，2023，38（12）：1207-1238.

編輯丨王申沖

審核丨盧璐