卒中合并房顫抗凝問題，一直以來都是臨床醫(yī)生比較困惑的。在中華醫(yī)學會第二十四次全國神經(jīng)病學學術(shù)會議上，來自中南大學湘雅醫(yī)院的夏健教授就「缺血性卒中合并房顫抗凝熱點問題探討」進行了精彩分享。

01. 缺血性卒中合并房顫如何選擇抗凝藥物？

既往研究顯示，對房顫患者進行抗凝治療可以明顯降低患者卒中的風險。那么，如何選擇抗凝藥物呢？

缺血性卒中/TIA 合并瓣膜性房顫：首選華法林；

缺血性卒中/TIA 合并非瓣膜性房顫：國內(nèi)外最新指南高級別推薦，NOAC 抗凝更具優(yōu)勢。

2021 AHA/ASA 推薦：對于合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或 TIA 患者，如果沒有中到重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜，推薦口服新型抗凝藥物（阿哌沙班、達比加群、依度沙班、利伐沙班）優(yōu)于華法林，減少卒中復(fù)發(fā)風險。

2020 ESC/EACTS 推薦：有房顫和卒中風險的患者需要接受 OAC 治療以預(yù)防卒中。在符合非維生素 K 拮抗口服抗凝藥（NOAC）適應(yīng)癥的患者中，NOAC 優(yōu)于 VKA（I/A）。

2018 中華醫(yī)學會推薦：在抗凝藥物的選擇中，如無 NOAC 的禁忌，可首選 NOAC（I/A）。

房顫合并卒中的抗凝「3 步走」流程：

① 識別房顫患者卒中風險（ CHA2DS2-VASc 評分）；

② 評估患者出血風險，識別可以糾正的出血風險（ HAS-BLED 評分）；

③ 綜合評估后再給予抗凝治療。

02. 缺血性卒中合并房顫何時啟動抗凝治療？

房顫患者啟動抗凝時機：

最新指南推薦《2021 AHA/ASA 指南》：

對于 TIA 合并非瓣膜性房顫患者，立即啟動抗凝治療，以減少卒中復(fù)發(fā)風險是合理的。

對于多數(shù)的合并房顫并且出血轉(zhuǎn)化低風險的卒中患者，在發(fā)病后 2～14 天再啟動抗凝治療來減少卒中復(fù)發(fā)風險是合理的。

對于腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風險的卒中患者，可以推遲到發(fā)病后 14 天再啟動抗凝治療，以減少腦出血風險。

03. 口服抗凝藥期間發(fā)生缺血性卒中能否溶栓？

（1）卒中發(fā)病前使用華法林的患者是否溶栓：需監(jiān)測 INR 值。

GWTG-stroke 研究推薦：對于急性卒中前使用了 VKA，但發(fā)病時間在 4.5 h 內(nèi)且 INR ≤ 1.7 的患者建議靜脈溶栓。

（2）卒中發(fā)病前使用 NOACs 的患者是否溶栓：需監(jiān)測凝血功能。

卒中發(fā)病 48 h 內(nèi)使用 NOACs，抗 Xa 活性 ＜ 0.5 U/mL 或凝血酶時間 ＜ 60 s 的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓；如果在卒中發(fā)病前 48 h 內(nèi)使用了達比加群，建議聯(lián)用依達賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓。（《2021 ESO 急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》推薦）

口服抗凝藥期間發(fā)生卒中，以下情況建議不溶栓：

2021 ESO 急性缺血性卒中靜脈溶栓指南推薦：

卒中前使用 VKA 的患者：即使發(fā)病時間 ＜ 4.5 h，INR ＞ 1.7 或者凝血酶檢查未知的情況下，不建議溶栓。

卒中前 48 h 使用 NOACs 的患者：即使發(fā)病時間 ＜ 4.5 h，無特定的凝血檢驗結(jié)果（Xa 因子抑制劑的抗 Xa 活性、達比加群的凝血酶時間或 NOACs 血藥濃度）情況下不建議溶栓。

04. 出血后何時重啟抗凝？

（1）出血風險評估

采用 HAS-BLED 評分（總分：9 分），總分 ≥ 3 分需警惕，但不是抗凝禁忌。

圖 1. 圖片來自：講者 ppt

（2）需動態(tài)識別抗凝期間的出血風險：

特別是要識別可糾正的出血風險及潛在可以糾正的危險因素（《2019 心源性卒中防治指南》推薦）：

可糾正的危險因素：高血壓（收縮壓 ＞ 160 mmHg）、服用 VKA 時不穩(wěn)定的 INR 或 INR 達到治療目標范圍值時間 ＜ 60%、合并應(yīng)用增加出血傾向的藥物如抗板藥物及非甾體抗炎藥、嗜酒（≥ 8 個飲酒量/周）。

潛在可糾正的危險因素：貧血、腎功能受損（血肌酐 ＞ 200 umol/L）、肝功能受損、血小板數(shù)量或功能降低。出血風險的生物標志物：高敏肌鈣蛋白、生長分化因子-15、血肌酐/估測的肌酐清除率。

不可糾正的危險因素：年齡（大于 65 歲）、大出血、既往卒中、需要透析治療的腎病、肝硬化、惡性疾病、遺傳因素。

（3）華法林、NOACs 相關(guān)的出血的處理：

VKA 相關(guān)的出血處理：

輕度出血：延遲 VKA 直到 INR ＜ 2；

中重度出血：糾正原因，比如胃鏡下局部的止血，同時給予維生素 K 1 的推注；

重度：需聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等更積極的止血治療。

NOACs 相關(guān)的出血處理：

根據(jù) RE-VERSE AD 研究：建議使用達比加群的患者，如果發(fā)生了危及生命的出血或需緊急手術(shù)時，可以使用依達賽珠單抗拮抗達比加群。

（4）出血后重啟抗凝時機：4 周后

RETRACE 研究發(fā)現(xiàn)，出血 4 周后重啟抗凝治療是可以降低房顫患者的缺血性卒中發(fā)生風險，而且并不增加出血風險（見圖 2）。

圖 2. 橫坐標為重啟抗凝時間（周）；縱坐標：A 缺血事件發(fā)生率；B 出血事件發(fā)生率

圖片來自：講者 ppt

（5）重啟抗凝治療流程

患者在抗凝過程中發(fā)生了顱內(nèi)出血，要進行綜合評估患者未來發(fā)生栓塞的風險以及未來發(fā)生出血的風險，再決定是重新抗凝還是終止抗凝。

圖 3. 重啟抗凝治療流程圖

圖片來自：講者 ppt

相關(guān)指南推薦：

如果房顫栓塞風險高，而導致出血的原因及相關(guān)危險因素可以糾正，新的顱內(nèi)出血風險低，則可以在 4～8 周后開始抗凝；如果患者既出血風險高，缺血的風險也高，可以給患者進行左心耳封堵手術(shù)來替代抗凝治療。

05. 缺血性卒中 + 房顫 + 嚴重動脈粥樣硬化如何抗栓治療？

（1）卒中患者既有房顫又有動脈粥樣硬化：抗凝 or 抗板？

《2019 年 AHA/ASA 急性缺血性腦卒中患者管理指南》推薦：對于有缺血性卒中、房顫和冠心病病史的患者，在口服抗凝藥物的基礎(chǔ)上添加抗血小板治療來降低缺血性心血管和腦血管事件風險的獲益尚不明確。

房顫抗凝的指征：無論是 CHADS2 評分還是 CHADS2-VASC 評分均規(guī)定只要存在腦梗死/TIA，評分至少為 2 分，需要抗凝治療。

圖 4. CHADS2 評分和 CHADS2-VASC 評分?

建議優(yōu)選抗凝治療，不一定同時加用抗血小板治療藥物，因為有可能會增加出血的風險。

（2）多項研究提示房顫合并急性缺血性卒中（ACS），行 PCI 術(shù)后使用雙聯(lián)抗栓治療較三聯(lián)抗栓治療出血風險是最低的。

圖 5. 2021 APSC 房顫患者抗栓治療共識推薦

圖片來自：講者 ppt

總 結(jié)

• AF 導致的卒中要進行積極的抗凝治療。

• 非瓣膜房顫建議使用 NOAC；瓣膜房顫特別是中重度二尖瓣狹窄或者是機械瓣的患者建議使用華法林。

• 卒中后啟動抗凝的最佳時間，是發(fā)病后的 2～14 天，但如果患者存在出血轉(zhuǎn)化高風險的情況，建議推遲到發(fā)病后的 14 天。

• 在口服抗凝藥期間，如果患者發(fā)生缺血性卒中，我們要評估患者的凝血功能，如果凝血功能正常的情況下是可以溶栓治療的。

• 如果在抗凝的過程中發(fā)生了出血，我們要綜合評估患者未來發(fā)生缺血和出血的風險，如果出血的風險低，我們可以在 4～8 周后再重啟抗凝治療。

• 在抗凝的過程中，患者同時有嚴重的動脈粥樣硬化，對卒中患者優(yōu)選抗凝治療；還有一種情況，房顫合并急性缺血性卒中，又要進行 PCI 手術(shù)的，可以雙聯(lián)一段時間以后再給予抗凝，長期的單獨的維持。

（本文由劉丹丹根據(jù)夏健教授會上發(fā)言整理）

專家簡介

夏健

主任醫(yī)師 教授

博士生導師

現(xiàn)任中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導師；中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專科主任；美國耶魯大學、圣路易斯華盛頓大學訪問學者；中國卒中學會理事會理事；中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組委員；國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程中青年專家委員會委員；中國研究型醫(yī)院學會腦小血管病專委會常委；中國卒中學會腦靜脈病變分會常委；中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)康復(fù)專委會委員；中國卒中學會醫(yī)療質(zhì)量管理與促進分會委員；湖南省醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科學專委會青年委員；湖南省醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科學專委會腦血管病學組副組長。主持國家自然科學基金課題 3 項；發(fā)表 SCI 論文 50 余篇，其中以通訊作者或第一作者發(fā)表 SCI 論文 26 篇。參編教材以及學術(shù)專著 6 部。

排版 | 時間膠囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

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