下尺橈關(guān)節(jié)是由橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與TFCC構(gòu)成的雙樞軸滑膜關(guān)節(jié)，由關(guān)節(jié)囊、韌帶、骨間膜加固，完成前臂及腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能的實(shí)現(xiàn)。TFCC 是由尺側(cè)腕伸肌腱鞘、尺腕韌帶和附著于尺骨莖突的三角纖維軟骨組成，是韌帶和軟骨結(jié)構(gòu)的復(fù)合體。其能夠維持下尺橈關(guān)節(jié)的連續(xù)性，在前臂旋前和旋后過(guò)程中穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)。

圖1 下尺橈關(guān)節(jié)的示意圖（骨性結(jié)構(gòu)及冠狀切面背面觀）

圖2  DRUJ的遠(yuǎn)端尸體解剖結(jié)構(gòu) （CD：中央軟骨盤(pán)；DRUL：背側(cè)尺橈韌帶；VRUL：掌側(cè)尺橈韌帶；L:月骨關(guān)節(jié)面；S:舟骨關(guān)節(jié)面;LT:Lister結(jié)節(jié)；*：尺骨莖突）

前臂功能的實(shí)現(xiàn)需要尺橈骨之間精密的配合，其中DRUJ占有重要的比重，其中尺骨的長(zhǎng)度與下尺橈關(guān)節(jié)間的接觸面積及壓力有顯著的相關(guān)性，下尺橈關(guān)節(jié)骨性匹配尤為重要。纖維三角軟骨的中央部是軟骨，該區(qū)無(wú)血供，靠關(guān)節(jié)液來(lái)營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重三角纖維軟骨的損傷將嚴(yán)重影響下尺橈關(guān)節(jié)的功能，往往需手術(shù)修復(fù)。三角纖維軟骨周?chē)窃龊裾苽?cè)尺橈韌帶和背側(cè)尺橈韌帶，其分別限制前臂過(guò)度旋前、旋后。前臂作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶長(zhǎng)度會(huì)發(fā)生變化，當(dāng)前臂旋前時(shí)，背側(cè)淺層韌帶及掌側(cè)深層韌帶被動(dòng)緊張；當(dāng)前臂旋后時(shí)，掌側(cè)淺層韌帶和背側(cè)深層韌帶被動(dòng)拉緊。當(dāng)遭遇暴力作用下，掌側(cè)尺橈韌帶或背側(cè)尺橈韌帶發(fā)生撕裂時(shí)，尺骨小頭會(huì)向背側(cè)或掌側(cè)脫出，造成臨床常見(jiàn)的下尺橈關(guān)節(jié)脫位。此外，在下尺橈關(guān)節(jié)完成各種復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，尺橈骨之間的韌帶復(fù)合體，即骨間膜承載著從橈骨到尺骨不同程度的力的傳導(dǎo)，能夠很好的約束尺骨頭的掌側(cè)脫位，但其對(duì)背側(cè)脫位的約束較少。因此臨床中背側(cè)脫位比掌側(cè)脫位更加常見(jiàn) 。

圖3尺骨頭和橈骨乙狀切跡之間的關(guān)節(jié)明顯不對(duì)稱，導(dǎo)致多平面運(yùn)動(dòng)及依賴軟組織的穩(wěn)定性。乙狀切跡的曲率半徑比尺骨頭大，而尺骨頭的周邊有更多的韌帶覆蓋

圖4 DRUJ中橈骨乙狀切記的分型 其中平坦型更容易脫位

癥狀：DRUJ不穩(wěn)的臨床癥狀包括以下各種癥狀：從手腕內(nèi)側(cè)疼痛到DRUJ明顯不穩(wěn)感并伴有恐懼感。DRUJ完全脫位患者，通過(guò)病史、查體和輔助檢查診斷并不困難。但對(duì)于半脫位病例往往容易漏診，特別是已經(jīng)自行復(fù)位的半脫位病例，診斷更增加困難，容易與腕關(guān)節(jié)軟組織挫傷、TFCC損傷、尺側(cè)腕伸肌的腱鞘炎、尺側(cè)腕伸肌不穩(wěn)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、尺腕撞擊綜合征、尺骨莖突骨折不愈合等疾病混淆，選擇性的區(qū)域局麻阻滯有助鑒別診斷不同原因的疼痛。

體征：急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者除主訴疼痛外，可有腕關(guān)節(jié)被動(dòng)的屈曲體位，也可并發(fā)腕關(guān)節(jié)的腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形、活動(dòng)彈響、持物無(wú)力。部分患者按壓尺骨小頭可有“琴鍵征”；部分患者按壓尺骨莖突與尺側(cè)腕屈肌肌腱之間、尺骨頭與豌豆骨之間可產(chǎn)生明顯疼痛，即為“尺骨凹”實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。如出現(xiàn)上述癥狀，可診斷為DRUJ脫位。

輔助檢查：

圖5 DRUJ脫位的X線表現(xiàn)

圖6 DRUJ脫位的MRI表現(xiàn)(尺骨相對(duì)橈骨有掌側(cè)脫位)

下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療目標(biāo)是緩解疼痛、旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定及最終不繼發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位應(yīng)在重視下尺橈關(guān)節(jié)解剖恢復(fù)的同時(shí)，也注意TFCC、骨間膜、韌帶的修復(fù)。

治療方法的選取需建立在及早診斷的基礎(chǔ)上，早期采取閉合復(fù)位，晚期采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，同對(duì)TFCC、韌帶、骨間膜保護(hù)和重建。下尺橈關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥的處理應(yīng)個(gè)性化選取合理治療措施 ，而下尺橈關(guān)節(jié)脫位的早期診斷 、早期治療是取得滿意預(yù)后的關(guān)鍵 。

下尺橈關(guān)節(jié)脫位若治療不當(dāng)，可引起腕部疼痛、無(wú)力、前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易并發(fā)指伸肌腱斷裂 、尺腕撞擊綜合征及下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎 。

1、保守治療

急性單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位可采用手法復(fù)位加小夾板（石膏）固定，能夠取得良好的治療效果。石膏固定治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位可以有效阻止尺骨小頭再移位，同時(shí)有利于下尺橈關(guān)節(jié)的周?chē)M織良好修復(fù)，從而阻止下尺橈關(guān)節(jié)潛在的不穩(wěn)定因素，并最終使腕關(guān)節(jié)損傷得到有效恢復(fù)。

非手術(shù)治療的固定一般采用功能位，有利于改善手部腫脹，恢復(fù)及避免腕管綜合征的發(fā)生。此外，中立位固定前臂時(shí)，除了能夠限制前臂的旋轉(zhuǎn)，橈骨切跡關(guān)節(jié)面可最佳覆蓋于尺骨小頭的關(guān)節(jié)面，同時(shí)掌背側(cè)韌帶處于松弛狀態(tài)，有利于損傷關(guān)節(jié)的修復(fù)。

2、手術(shù)治療

（1）空心拉力螺釘或克氏針聯(lián)合石膏固定

部分患者隨著炎癥、水腫消退導(dǎo)致石膏松動(dòng)，可能會(huì)出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后再移位。空心拉力螺釘或克氏針聯(lián)合石膏固定在治療急性遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可有效防止下尺橈關(guān)節(jié)脫位再移位。

在具體實(shí)施的過(guò)程中應(yīng)注意 ：

  （2）下尺橈關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)或重建術(shù)

病程超過(guò)3周以上者，保守治療復(fù)發(fā)率較高，可選①對(duì)急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可行克氏針固定尺橈骨：②對(duì)手法復(fù)位困難、復(fù)發(fā)性下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者，病程超過(guò)3周以上者可選擇手術(shù)治療（Bunnel方法和Liebolt方法）；骨質(zhì)完整可選擇重建遠(yuǎn)端尺橈韌帶；常用的方法有自體掌長(zhǎng)肌腱及尺側(cè)腕屈肌移植重建遠(yuǎn)尺橈韌帶。

圖7 下尺橈關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)示意圖

（3）急性下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并有其他損傷的治療

大多有癥狀的下尺橈關(guān)節(jié)脫位是由于下述結(jié)構(gòu)的紊亂所致 ：①尺橈骨的長(zhǎng)度、形狀、方向；②下尺橈關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨；③TFCC 、尺腕關(guān)節(jié)韌帶 ；④尺側(cè)腕伸肌 、旋前方肌。

這些結(jié)構(gòu)的紊亂直接導(dǎo)致骨骼畸形、軟骨損傷、TFCC損傷、尺側(cè)腕伸肌不穩(wěn)等常見(jiàn)的四種病理改變。不同病例可能并發(fā)多種病理表現(xiàn)，所以有學(xué)者提出采用“四葉草方案”來(lái)指導(dǎo)治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位 ，針對(duì)不同的病理?yè)p傷采取針對(duì)性的治療措施：

下尺橈關(guān)節(jié)脫位常合并有尺、橈骨骨折，由于尺骨的長(zhǎng)度發(fā)生絕對(duì)或相對(duì)的短縮，下尺橈關(guān)節(jié)間的骨性接觸面積及壓力會(huì)發(fā)生變化。遠(yuǎn)端骨間膜也是下尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)重要的穩(wěn)定器，特別在橈骨頭切除的患者中，骨間膜成為維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的穩(wěn)定器。因此如果骨間膜有損傷時(shí)，必須得到有效重建。

盡管TFCC的存在可以明顯減緩下尺橈關(guān)節(jié)間壓力的變化，同時(shí)對(duì)腕關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定器和減震器的作用，但是長(zhǎng)期壓力負(fù)荷的改變，會(huì)導(dǎo)致TFCC發(fā)生退行性變化，最終導(dǎo)致尺腕撞擊綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。所以，下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并尺橈骨骨折的治療首先在于尺橈骨骨性的解剖復(fù)位，恢復(fù)兩骨的正常形態(tài)和旋轉(zhuǎn)功能。

下尺橈關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折又稱 Essex‐Lopresti損傷，此類損傷多數(shù)由高能量暴力損傷引起，常伴有尺橈骨骨間膜中央帶的撕裂。由于中央帶承受著１／３骨間膜絕大部分的應(yīng)力，使得骨間膜能夠重新分配應(yīng)力，近端尺橈骨應(yīng)力得到進(jìn)一步的分散，從而使得橈骨頭可能發(fā)生骨折。因此Essex‐Lopresti損傷在治療上應(yīng)重視早期重建橈骨長(zhǎng)度及修復(fù)骨間膜，下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位、橈骨長(zhǎng)度及骨間膜的重建是治療Essex‐Lopresti 損傷的有效方法。

下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂所致的指伸肌腱斷裂，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)功能受限。肌腱移植、示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移、端側(cè)相鄰肌腱縫合術(shù)都是治療指伸肌腱斷裂的有效方法。尺腕撞擊綜合征是由于纖維三角軟骨復(fù)合體長(zhǎng)期負(fù)荷壓力變化所致的退行性變，主要表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)的疼痛和尺腕關(guān)節(jié)功能的缺失，旋前旋后的幅度明顯減少，其治療方法可參考下述下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的治療方法。在所有的并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是下尺橈關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。