我國冠心病患病人數(shù)超過1200萬，PCI年開展例數(shù)也超過100萬，接受DAPT治療患者的數(shù)量也隨之快速增長。2017年ESC更新發(fā)布了雙抗指南，既往國內(nèi)也有多部冠心病相關(guān)指南中介紹過雙抗的應(yīng)用策略。近年來，隨著藥物洗脫支架的更新迭代、強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑的推廣應(yīng)用、其他合并用藥策略的不斷更新，臨床DAPT可選策略和決策依據(jù)有較大變化，以往散落于各個冠心病防控指南中的應(yīng)用策略已不能完全滿足臨床需求。

安全、有效地運(yùn)用DAPT方案的關(guān)鍵在于對患者出血及缺血風(fēng)險的準(zhǔn)確評估、P2Y12受體抑制劑應(yīng)用適應(yīng)證、藥物種類和劑量的選擇、DAPT持續(xù)時間的決策、對特殊人群身體狀況的權(quán)衡以及發(fā)生出血并發(fā)癥時及時有效的處理。臨床醫(yī)生能夠以本共識為參考，結(jié)合患者個體的具體情況，正確使用DAPT，使患者抗栓獲益最大化，出血風(fēng)險最小化。

抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是預(yù)防冠心病患者心臟及全身缺血事件的基石。鑒于DAPT在冠心病治療中的重要價值，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織制定了中國首部《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國專家共識》。

共識的發(fā)布，旨在規(guī)范DAPT在冠心病中的應(yīng)用，在減少缺血相關(guān)事件的同時，降低出血風(fēng)險，提高臨床凈獲益，改善冠心病患者二級預(yù)防效果，讓DAPT策略有據(jù)可依、有方可循，真正推動了規(guī)范診療的實現(xiàn)。

推薦4種抗血小板藥物

1.阿司匹林：

不可逆地抑制COX?1，從而阻止血栓素A2的合成及釋放，抑制血小板聚集。

2.吲哚布芬：

可逆性地抑制COX?1，對前列腺素抑制率較低，胃腸道反應(yīng)較小、出血風(fēng)險較低，可考慮作為出血及胃潰瘍風(fēng)險高等阿司匹林不耐受患者的替代治療。

3.氯吡格雷：

前體藥物，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝活化后，與P2Y12受體不可逆地結(jié)合，減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。

4.替格瑞洛：

是一種能夠與P2Y12受體可逆性結(jié)合的活性藥，與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快。

DAPT方案的基本策略

DAPT方案的基本策略，血小板的激活與聚集在動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，因此抗血小板是治療冠心病的關(guān)鍵。

共識開篇強(qiáng)調(diào)，在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種血小板P2Y12受體抑制劑的DAPT是預(yù)防冠心病患者心臟及全身缺血事件的基石。

掌握阿司匹林+血小板P2Y12受體抑制劑的藥物選擇、時長選擇以及適用人群，平衡患者缺血與出血風(fēng)險，使其得到最大的凈獲益是冠心病患者抗血小板治療的核心問題，如何化繁為簡，方便應(yīng)用，是共識的初心。

P2Y12受體抑制劑主要通過二磷酸腺苷（ADP）起作用，該物質(zhì)是血小板活化與聚集過程中的重要激動劑，P2Y12受體抑制劑能夠阻礙ADP與血小板表面受體結(jié)合，有效地減弱ADP的級聯(lián)反應(yīng)，降低血小板聚集效應(yīng)。

目前國內(nèi)常用的P2Y12受體抑制劑主要為氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷為前體藥物，與P2Y12受體不可逆地結(jié)合，起效較慢，且其作用受到基因多態(tài)性的影響；新型P2Y12受體抑制劑替格瑞洛為活性藥物，與P2Y12受體可逆性結(jié)合，與氯吡格雷相比作用更強(qiáng)、起效更快，且不受基因多態(tài)性影響。

在決定DAPT策略前，應(yīng)充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險，以利于正確選擇治療策略，使患者獲益最大化。本次共識借鑒了2020ESC非ST段抬高型ACS指南對于PCI患者血栓風(fēng)險的評估因素以及ARC-HBR判斷PCI后高出血風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)，并推薦使用PRECISE‐DAPT評分和DAPT評分（表1和2）。

表1用于DAPT持續(xù)時間決策的風(fēng)險評分

表2指導(dǎo)DAPT療程制定的風(fēng)險評分使用建議

不同患者的不同治療策略

共識第二部分與第三部分分別對慢性冠狀動脈綜合征（CCS）和急性冠脈綜合征（ACS）患者的DAPT策略進(jìn)行了闡述，分別用7張表格清晰明確地介紹了各種不同情況下患者抗血小板治療建議，化繁為簡，清晰明了，簡單實用。

CCS患者接受PCI治療后同樣需要接受DAPT，基于患者缺血和出血風(fēng)險的綜合評估制定不同的DAPT的療程。

特別推薦對于行PCI置入新一代DES后的高危CCS患者（缺血或出血高危），可考慮1~3個月DAPT后使用P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛或氯吡格雷）單藥治療。這是因為近年來進(jìn)行的相關(guān)研究中包含不同比例的CCS患者。GLOBALLEA DERS研究（53%為CCS患者）證實了1個月DAPT后替格瑞洛單藥治療與標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療相比療效和安全性均無差異。TWILIGHT研究（33%為CCS患者）顯示PCI患者3個月DAPT后替格瑞洛單藥治療與標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療相比，可大幅減少出血風(fēng)險，同時不影響缺血獲益。

TICO研究對ACS患者DAPT后使用替格瑞洛單藥治療的凈獲益進(jìn)行了探索，結(jié)果顯示替格瑞洛單藥治療組1年凈不良臨床事件發(fā)生率低于DAPT組（3.9%比5.9%，HR=0.66，P=0.014），這種差異主要?dú)w因于替格瑞洛單藥治療組大出血風(fēng)險降低，而兩組其他MACCE發(fā)生率相似。因此，替格瑞洛單藥長期治療對ACS患者可能是一種新的合理的選擇。

共識強(qiáng)調(diào)，對于心內(nèi)科冠心病患者，抗血小板治療方案的制定及調(diào)整應(yīng)考慮到患者的疾病表現(xiàn)、治療方式、缺血出血風(fēng)險等多種因素，實施個體化治療，并在保證有效減少患者缺血事件發(fā)生的同時盡量降低出血風(fēng)險（圖1）。

圖1心內(nèi)科冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療實施流程圖

慢性冠狀動脈綜合征（CCS）患者的抗血小板治療

ACS為急性冠狀動脈綜合征；CCS為慢性冠狀動脈綜合征。穩(wěn)定型心絞痛、ACS后穩(wěn)定1年以上都屬CCS。

1.CCS患者的抗血小板治療建議

2.接受PCI的CCS患者的抗血小板用藥建議

3.接受PCI的CCS患者DAPT療程建議

三、ACS患者的DAPT

ACS指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱NSTE?ACS。

1.非血運(yùn)重建ACS患者的DAPT建議

2.接受PCI的ACS患者的DAPT

3.接受PCI的ACS患者術(shù)后DAPT療程建議

4.溶栓治療的STEMI患者的DAPT建議

四、非心臟外科手術(shù)期間的DAPT

對于PCI后需要行擇期非心臟外科手術(shù)的患者，推薦將手術(shù)延期至DAPT療程結(jié)束之后，因為有證據(jù)表明手術(shù)會增加缺血事件風(fēng)險。

一般需要延期至PCI術(shù)后6個月，但根據(jù)臨床實際情況，也可在多學(xué)科團(tuán)隊的支持下在第3~6個月之間進(jìn)行外科手術(shù)。

五、接受OAC治療的非瓣膜心房顫動（房顫）患者的DAPT應(yīng)用

因非瓣膜房顫等需應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林）或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的患者，接受PCI后仍需要進(jìn)一步接受DAPT；然而，與OAC單獨(dú)治療相比，DAPT聯(lián)合OAC抗栓治療導(dǎo)致出血并發(fā)癥的風(fēng)險增加了2~3倍。

處理出血狀況

對于抗血小板治療中發(fā)生出血的患者，應(yīng)權(quán)衡患者的出血和缺血風(fēng)險，并重新評估DAPT的類型、劑量和持續(xù)時間，采取相關(guān)治療措施或調(diào)整DAPT方案。共識指出，縮短DAPT時長或使用單一抗血小板藥物治療，對于上消化道出血患者，應(yīng)優(yōu)先選擇P2Y12受體抑制劑。

一旦病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。共識強(qiáng)調(diào)，一般3~5d后恢復(fù)P2Y12受體抑制劑，5~7d后恢復(fù)阿司匹林。若ACS患者血小板計數(shù)低于30×10⁹/L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)該積極糾正原發(fā)疾病后再評估抗血小板治療的療效和安全性。

對于血栓形成風(fēng)險高或極高的患者（如ACS或置入支架后30 d內(nèi)）發(fā)生出血時，建議繼續(xù)使用低劑量的阿司匹林維持抗栓，待出血穩(wěn)定后再重新加用P2Y12受體抑制劑；對于中等血栓形成風(fēng)險的患者（如ACS或新一代DES‐PCI術(shù)后1~12個月），建議控制出血后盡快（最好3 d內(nèi)）重新給予低劑量阿司匹林，權(quán)衡缺血出血風(fēng)險后再重啟P2Y12受體抑制劑。

行PCI及接受DAPT的患者，如術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生出血，建議出血停止后重啟DAPT療程不超過3個月，其后改為單一抗血小板藥物；如術(shù)后3個月以上發(fā)生出血，建議降低抗栓強(qiáng)度，給予一種抗血小板藥物。

共識強(qiáng)調(diào)，臨床上出血事件雖不少見，但大多數(shù)為無需醫(yī)療干預(yù)的小出血，嚴(yán)重出血事件發(fā)生比例并不高，因此，目前尚無關(guān)于出血處理的RCT，大多根據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗來執(zhí)行。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考