研究表明，大量蛋白尿會引起腎臟炎癥反應(yīng)或纖維化，導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管損傷，增加患者心腦血管疾病的發(fā)生及死亡風(fēng)險。對于腎病患者來說，降低尿蛋白有助于減緩腎功能進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥、改善臨床預(yù)后。本文就降低尿蛋白的 3 類藥物的使用要點進(jìn)行整理。

表1 蛋白尿的定義

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：雷米普利、依那普利、福辛普利、貝那普利、賴諾普利

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、奧美沙坦、替米沙坦

① 可見刺激性干咳、低血壓、血鉀升高、味覺障礙、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等。

② 初始使用或加量需在 1~2 周監(jiān)測 GFR 與血鉀濃度，若超過基線水平 30% 需及時停藥。

③ 避免用于雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥、單腎腎動脈狹窄者。

④ 不推薦聯(lián)用 ACEI 與 ARB 延緩 CKD 的進(jìn)展，因其可增加低血壓、高鉀血癥、暈厥、腎臟不良事件的風(fēng)險。

主要是通過阻斷腎臟中的 SGLT-2 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，減少葡萄糖重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，降低血糖。同時，降低腎小管內(nèi)葡萄糖濃度，減輕腎小管對鈉的重吸收，降低腎小球濾過壓力，有助于減少蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展。

SGLT-2 抑制劑具有降糖、降壓、降尿蛋白和心腎保護(hù)等作用，目前已被多項指南推薦為糖尿病合并慢性腎臟病的治療藥物。

建議對 eGFR ≥ 20mL/min/1.73m²  成人 CKD 患者（伴或不伴 2 型糖尿病，T2DM）使用 SGLT-2 抑制劑。

① 可見血容量不足、低血壓、泌尿生殖系統(tǒng)感染（如念珠菌性外陰陰道炎、龜頭炎、嚴(yán)重尿路感染、會陰壞死性筋膜炎）、酮癥與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、骨質(zhì)疏松等。

② 伴大量白蛋白尿的腎病綜合征者常因聯(lián)用利尿劑或嚴(yán)重低蛋白血癥等而有低容量風(fēng)險或有效血容量不足，選用 SGLT-2 抑制劑可能增加急性腎損傷（AKI）風(fēng)險，需注意。

③ 已存在容量不足或有低容量風(fēng)險者，建議先糾正容量不足，減少利尿劑劑量，再考慮選用 SGLT-2 抑制劑。

④ 對 DKA 高風(fēng)險者謹(jǐn)慎使用 SGLT-2 抑制劑，因可引起血酮升高。不推薦用于 DKA、高糖高滲狀態(tài)者。

⑤ 禁用于 eGFR<20 mL/min/1.73m²、透析、癥狀性低血壓或收縮壓 <95 mmHg 者。

利尿劑是治療蛋白尿的常用藥物之一，它們通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉和水的重吸收，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，從而降低蛋白尿的水平。

利尿劑主要通過抑制腎臟中的鹽皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用。鹽皮質(zhì)激素受體的過度激活會導(dǎo)致鈉和水的重吸收增加，進(jìn)而引起血壓升高和腎臟損傷。利尿劑通過阻斷這些受體，減少鈉和水的重吸收，增加尿量，從而降低血壓，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，并有助于減少蛋白尿。

《中國慢性腎臟病早期評價與管理指南》（2023年）指出，糖尿病合并蛋白尿的 CKD 者，在已使用最大耐受劑量 ACEI/ARB 和（或）SGLT-2 抑制劑治療時，可酌情加用 MRA，選擇 MRA 時建議優(yōu)先考慮非甾體類 MRA 用于治療糖尿病合并蛋白尿的 CKD 者。

成人在用藥前需綜合 eGFR 和血鉀水平確定用藥劑量。注意，如患者血鉀＞5.0 mmol/L 或 eGFR ＜25 mL/min/1.73m² 時，不推薦使用非奈利酮。

注：如果 eGFR 與上次檢測相比降低 30% 以上，則維持 10 mg 劑量

① 可見高鉀血癥、性激素相關(guān)反應(yīng)（多見于螺內(nèi)酯）、短暫的血肌酐升高與 eGFR 下降等。

② 螺內(nèi)酯、依普利酮禁用于 eGFR < 30 mL/min/1.73m² 者、高鉀血癥者。

③ 非奈利酮不推薦用于血鉀 > 5.0 mmol/L 或 eGFR < 25 mL/min/1.73m² 者、重度肝損傷者、兒童與青少年；禁用于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱 Addison ?。┱摺⒄褂?CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑（如克拉霉素、泰利霉素、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韋、利托那韋、考比司他）者。

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