透析是慢性腎病晚期患者維持生命的重要手段之一，然而，伴隨著透析而來(lái)的各種并發(fā)癥也不容忽視。其中，鈣化防御是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，它給患者帶來(lái)了極大的痛苦，甚至威脅生命。本文將深入淺出探討鈣化防御的成因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案，旨在提高公眾對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，并為患者及其家屬提供必要的信息支持。

鈣化防御是主要出現(xiàn)在接受長(zhǎng)期透析治療的慢性腎病患者中極其嚴(yán)重的并發(fā)癥。它的特點(diǎn)是皮膚和皮下組織中的小動(dòng)脈發(fā)生異常鈣化，導(dǎo)致組織缺血和壞死?；颊咄ǔ?huì)經(jīng)歷劇烈疼痛、潰瘍形成甚至是組織壞死，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

雖然確切的發(fā)生率難以確定，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，鈣化防御在透析患者中的發(fā)病率約為1%。盡管這一比例看似不高，但對(duì)于患者個(gè)人來(lái)說(shuō)，一旦發(fā)生，將是災(zāi)難性的。

鈣化防御的確切病因尚未完全明確，但已知的一些重要因素包括：

1.高磷血癥

長(zhǎng)期透析患者往往存在高磷血癥，這是鈣化防御的一個(gè)重要誘因。

2.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

由于慢性腎病導(dǎo)致的鈣磷代謝失衡，患者可能出現(xiàn)甲狀旁腺激素水平升高，進(jìn)而促進(jìn)血管鈣化。

3.炎癥狀態(tài)

慢性炎癥反應(yīng)也被認(rèn)為參與了鈣化防御的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

一.早期癥狀

1.網(wǎng)狀青斑：

最初可能表現(xiàn)為類似網(wǎng)狀青斑的皮膚變化。

2.紫羅蘭色斑塊：

皮膚上出現(xiàn)紫羅蘭色的斑塊或硬化的結(jié)節(jié)，這些通常是疼痛的。

3.疼痛性結(jié)節(jié)：

觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)疼痛性皮下結(jié)節(jié)，尤其在腹部、臀部、大腿等富含脂肪的組織區(qū)域。

二.進(jìn)展期癥狀

1.潰瘍形成：

隨著疾病的進(jìn)展，這些結(jié)節(jié)可以發(fā)展成為缺血性或壞死性潰瘍。

2.皮膚壞死：

潰瘍周圍可能出現(xiàn)皮膚壞死，這通常是由于血管閉塞導(dǎo)致的組織缺血。

3.繼發(fā)感染：

潰瘍?nèi)菀桌^發(fā)細(xì)菌感染，形成帶有焦痂的病變。

三.其他伴隨癥狀

1.劇烈疼痛：

疼痛是鈣化防御的標(biāo)志性癥狀之一，可能會(huì)非常劇烈。

2.全身癥狀：

如發(fā)熱、乏力等，這些可能是由于炎癥反應(yīng)或繼發(fā)感染所致。

四.組織學(xué)表現(xiàn)

1.血管壁鈣化：

組織學(xué)檢查可見(jiàn)到小血管壁的鈣化，有時(shí)伴有血管內(nèi)纖維化。

2.血管外鈣化：

在血管外區(qū)域也可能觀察到鈣化現(xiàn)象。

3.血栓性血管閉塞：

血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，進(jìn)而引起組織缺血和壞死。

一.優(yōu)化透析方案應(yīng)以實(shí)現(xiàn)充分透析

通過(guò)增加透析次數(shù)、延長(zhǎng)透析時(shí)間、使用血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流等，有助于將血清磷酸鹽及游離鈣控制在正常范圍，但是不推薦超出透析充分性目標(biāo)的強(qiáng)化透析。

二.去除危險(xiǎn)因素：

1.研究表明，長(zhǎng)期服用華法林可通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮的局部作用引起動(dòng)脈鈣化和反常血栓形成，不僅會(huì)增加鈣化防御患病風(fēng)險(xiǎn)，還提高了死亡率。

2.鈣化防御患者血清鈣、磷水平應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)，避免過(guò)度補(bǔ)鈣及使用高鈣透析液，推薦使用碳酸鑭、司維拉姆等非含鈣磷結(jié)合劑來(lái)治療這類患者的高磷血癥，并盡量避免使用活性維生素 D、華法林等藥物。      

三.推薦全段甲狀旁腺激素顯著升高的患者口服擬鈣劑治療，不能應(yīng)用擬鈣劑治療或者擬鈣劑治療效果不明顯的患者，可行甲狀旁腺切除手術(shù)。

四.藥物治療：

1.硫代硫酸鈉注射液主要用于氰化物中毒，也可用于砷、汞、鉛、鉍、碘等中毒。2004 年 Cicone 等首次使用硫代硫酸鈉治療鈣化防御并取得了較好療效，隨后越來(lái)越多的報(bào)道顯示了其在臨床鈣化防御治療上的有效性。由于硫代硫酸鈉腸道吸收差，靜脈注射是其最常見(jiàn)的給藥方法。

2.雙膦酸鹽雖不及硫代硫酸鈉使用廣泛，但有不少文獻(xiàn)報(bào)道其治療有效。帕米膦酸鹽是臨床上報(bào)道的第一個(gè)成功治療鈣化防御的雙膦酸鹽，在臨床案例中觀察到應(yīng)用帕米膦酸鹽治療 2 天后患者的疼痛即得到緩解，潰瘍逐漸愈合。隨后發(fā)現(xiàn)，依替膦酸二鈉、阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽等同樣表現(xiàn)出對(duì)潰瘍的治療作用。

3.西那卡塞為一種擬鈣劑，不僅能有效地控制患者血清鈣、磷水平，還可促進(jìn)患者潰瘍愈合。同時(shí)，西那卡塞聯(lián)合硫代硫酸鈉等藥物治療鈣化防御，可提高患者生存率。國(guó)外報(bào)道的一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，西那卡塞可以降低合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的血液透析患者的鈣化防御發(fā)病率。

4.其他：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)維生素 K 和新型抗凝藥包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、直接 Xa 因子抑制劑（阿哌沙班、利伐沙班）等也具有治療鈣化防御的作用。

五.高壓氧療法是治療鈣化防御患者慢性非愈合性皮膚潰瘍的一種有效輔助治療，尤其對(duì)肢端受累者有效，有助于恢復(fù)組織氧合。由于難以實(shí)現(xiàn)局部高壓氧，所以治療途徑、費(fèi)用及幽閉恐懼癥是制約其應(yīng)用的重要因素。建議將高壓氧療作為二線治療，可用于促進(jìn)頑固性及惡性鈣化防御創(chuàng)面的愈合。

1.管理傷口創(chuàng)面對(duì)于嚴(yán)重感染的傷口，應(yīng)積極地?fù)Q藥；確定有膿液形成的傷口可行引流或局部手術(shù)清創(chuàng)。研究表明，接受手術(shù)清創(chuàng)術(shù)的患者其生存率有所提高，但由于手術(shù)清創(chuàng)可能形成新的病灶，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，因此，手術(shù)清創(chuàng)的作用仍存在較大爭(zhēng)議，需進(jìn)一步的研究加以證明。當(dāng)鈣化防御的創(chuàng)面表現(xiàn)為干性黑色焦痂并缺乏感染證據(jù)時(shí)，不建議預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于需反復(fù)皮下注射藥物 ( 如胰島素) 治療的鈣化防御患者，應(yīng)輪流更換注射部位以使復(fù)發(fā)性皮膚創(chuàng)傷最小化。同時(shí)要加強(qiáng)患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合。 

2.疼痛管理是鈣化防御治療上最具挑戰(zhàn)性的方面之一，盡管施用了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，但許多患者仍主訴嚴(yán)重疼痛。疼痛的確切原因尚不清楚，考慮與其缺血性質(zhì)有關(guān)，但可能存在與神經(jīng)炎癥相關(guān)的神經(jīng)性疼痛。