這是我記錄日記的第832天，記錄每一個(gè)醫(yī)案，每天總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能不斷地成長。

女，38歲，初診日期：2025年4月29日

主訴：腰痛5年

現(xiàn)病史：患者自訴于5年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛，呈陣發(fā)性酸痛，晨起有僵硬感，無活動(dòng)障礙，無肢體麻木，無腹痛等不適。病后未規(guī)律診治，自行貼敷藥膏治療，癥狀較前減輕，腰痛易反復(fù)，現(xiàn)為求中醫(yī)治療，遂來就診。

刻診：腰部酸痛，晨起僵硬，怕冷，易疲倦，失眠，難入睡，凌晨3-4點(diǎn)入睡，易驚醒，無腹脹，無惡心嘔吐，無反酸噯氣，無心煩，無口干口苦，納少，無饑餓感，大便先干后稀，3-4天一行，夜尿1-2次。舌淡暗，胖大齒痕舌，苔白膩，舌下3°，脈沉細(xì)澀。平素月經(jīng)規(guī)律。

輔助檢查：2025.4.28本院腰椎MRI提示：1.L4/5椎間盤膨出；L5/S1椎間盤突出。2.腰椎退行性變，腰椎椎間盤變性。

處方：白術(shù) 60g,炒附片 20g 先煎1小時(shí),鹽杜仲 30g,干姜 15g,炙甘草 6g,茯苓 30g,牛膝 15g,桑寄生 40g,龍骨 30g 先煎,牡蠣 30g 先煎,赤芍 12g,首烏藤 30g,合歡皮 15g,蜈蚣 2g,龍血竭 4g 沖服:中藥3付,每天一劑,煎藥機(jī)煎藥600ml,溫服

二診（5月9日）：腰部酸痛，晨起僵硬，活動(dòng)后減輕，易疲倦，失眠，難入睡，凌晨3-4點(diǎn)入睡，易驚醒，怕熱，動(dòng)則汗多，情緒易緊張，煩躁，無腹脹，無惡心嘔吐，無口干口苦，納少，無饑餓感，大便先干后稀，3-4天一行，夜尿1-2次。舌淡暗，胖大齒痕舌，苔白膩，舌下3°，脈沉細(xì)澀。

處方：秦艽 10g,制川芎 10g,燀桃仁 10g,紅花 6g,甘草片 6g,羌活 10g,醋沒藥 10g,當(dāng)歸 12g,醋五靈脂 15g 包煎,醋香附 10g,牛膝 20g,地龍 10g,桑寄生 15g,續(xù)斷片 15g,鹽杜仲 20g,甜葉菊 2g:中藥3付,每天一劑,水煎煮400ml,溫服

三診（5-16）：腰痛明顯減輕，睡眠較前改善，易疲倦，怕熱，動(dòng)則汗多，情緒易緊張，偶有煩躁，無惡心嘔吐，無口干口苦，納少，無饑餓感，大便先干后稀，2-3天一行，量少，小便稍黃，夜尿1-2次。舌淡，胖大齒痕舌，苔白膩，水滑，舌下2°，脈沉細(xì)澀。

處方：秦艽 10g,制川芎 10g,燀桃仁 10g,紅花 6g,甘草片 6g,羌活 10g,醋沒藥 10g,當(dāng)歸 12g,醋五靈脂 15g 包煎,醋香附 10g,牛膝 20g,地龍 10g,桑寄生 15g,續(xù)斷片 15g,鹽杜仲 20g,甜葉菊 2g,炒麥芽 25g,姜厚樸 12g:中藥3付,每天一劑,水煎煮400ml,溫服

按：本案腰痛，首診的時(shí)候，從補(bǔ)腎入手，效果不佳，二診根據(jù)舌淡暗，胖大齒痕舌，苔白膩，舌下3°，脈沉細(xì)澀，從瘀血入手，取得很好的療效。結(jié)合病例特點(diǎn)，應(yīng)用體會(huì)如下：

1. 辨證需動(dòng)態(tài)觀察，重視舌脈關(guān)鍵指征

• 首診誤區(qū)：初診以“腰痛伴晨僵、怕冷”為主癥，結(jié)合腰椎退變，誤判為腎陽不足、寒濕痹阻，故以溫腎散寒（附片、干姜、杜仲）為主，但療效欠佳。
• 二診調(diào)整：雖仍見怕冷，但舌脈出現(xiàn)舌淡暗、舌下絡(luò)脈迂曲（舌下3°）、脈沉細(xì)澀，提示瘀血阻絡(luò)是核心病機(jī)。瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行失暢，既可致局部冷痛，亦可因“不通則痛”化熱，出現(xiàn)怕熱、動(dòng)則汗多等寒熱錯(cuò)雜之象。
• 啟示：慢性腰痛需動(dòng)態(tài)評(píng)估病機(jī)，舌脈（尤其舌下絡(luò)脈、脈澀）是判斷瘀血的重要依據(jù)，不可單憑主訴或局部寒象誤判為純虛證。

2. 瘀血為腰痛頑疾的核心病機(jī)

• 病機(jī)分析：患者腰痛5年，久病入絡(luò)，久痛多瘀。腰椎MRI提示椎間盤膨出、突出，局部氣血瘀滯、經(jīng)脈不通的病理基礎(chǔ)明確。
• 方藥對(duì)應(yīng)：身痛逐瘀湯以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，牛膝、地龍、沒藥通絡(luò)止痛，秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，香附行氣以助血行。全方緊扣“瘀血痹阻”病機(jī)，改善局部微循環(huán)，使氣血通暢，通則不痛。
• 現(xiàn)代研究佐證：身痛逐瘀湯可調(diào)節(jié)炎癥因子（如IL-6、TNF-α），抑制椎間盤退變相關(guān)蛋白表達(dá)，符合腰椎退行性病變的病理特點(diǎn)。

3. 寒熱錯(cuò)雜時(shí)，以活血通絡(luò)為綱

• 矛盾癥狀解析：患者怕熱、動(dòng)則汗多，看似熱證，實(shí)為瘀血阻滯、陽氣郁遏化熱（“血瘀則氣壅”）。身痛逐瘀湯通過活血行氣，使郁熱外達(dá)，反能調(diào)和寒熱。
• 用藥取舍：雖見“大便先干后稀”，但未用健脾止瀉藥，因瘀血阻滯是根本，通絡(luò)活血可間接改善脾運(yùn)（氣行則濕化）。若過用溫補(bǔ)，反礙血行。

4. 專方專藥與靈活加減

• 身痛逐瘀湯的核心地位：本案以原方為基礎(chǔ)，保留桃仁、紅花、川芎、牛膝、地龍、香附等核心藥物，針對(duì)腰痛特點(diǎn)，加桑寄生、續(xù)斷、杜仲兼顧肝腎，體現(xiàn)“通補(bǔ)結(jié)合”。
• 隨癥調(diào)整：三診加炒麥芽、姜厚樸，針對(duì)納少、氣滯，提示活血同時(shí)需兼顧氣機(jī)升降，但始終未離活血化瘀主線。

5. 瘀血腰痛的鑒別與聯(lián)用思路

• 與寒濕、腎虛的鑒別：
• 寒濕腰痛：遇冷加重，舌苔白滑，脈沉遲，多用甘姜苓術(shù)湯。
• 腎虛腰痛：酸軟無力，勞累加重，脈沉弱，多用左歸丸/右歸丸。
• 瘀血腰痛：刺痛固定，舌暗有瘀斑，脈澀，夜間痛甚，身痛逐瘀湯主之。
• 聯(lián)用策略：若瘀血兼腎虛，可在身痛逐瘀湯基礎(chǔ)上加狗脊、骨碎補(bǔ)；兼氣虛，加黃芪、黨參，體現(xiàn)“活血不傷正”。

總結(jié)

本案提示，慢性腰痛治療需跳出“補(bǔ)腎強(qiáng)腰”的慣性思維，重視瘀血病機(jī)的動(dòng)態(tài)演變。身痛逐瘀湯通過“活血通絡(luò)”直擊病所，尤其適用于腰椎退變合并神經(jīng)根壓迫、局部氣血瘀滯的頑固性腰痛。臨床中，當(dāng)患者出現(xiàn)舌暗、脈澀、痛處固定等瘀血指征時(shí)，即使伴寒熱錯(cuò)雜或虛象，亦應(yīng)優(yōu)先疏通氣血，往往收效顯著。