中醫(yī)書友會第4246期

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I導讀：目前，醫(yī)界存在著用藥劑量偏大之趨向，其實是對中藥的不自信。除了毒性等必須以小劑量用藥保證醫(yī)療安全，其他還有很多情況，只有小劑量用藥方是正道。譬如文中提到反佐、疏肝解郁、升提陽氣、引火歸元、芳香開竅等場景時，只有小劑量用藥才能四兩撥千斤，過猶不及，文中詳細解釋了個中道理，有助于大家理解。

—本文約2256字，預計閱讀6分鐘—

淺談小劑量用藥

作者/彭漢光

本文摘自《中醫(yī)雜志》（1981）

近年來中醫(yī)雜志的不少臨床報道，對大劑量用藥頗有體會，每每指出重予某藥而獲良效。相對而言，對小劑量用藥的討論似嫌簡少。其實，歷代醫(yī)家對于小劑量施藥甚為重視。

如：張仲景的不少經(jīng)方，可屢見小量配伍的妙用。李東垣治勞倦內(nèi)傷，方藥小量而頻投，使慢性病患者徐徐恢復生機。已故名老中醫(yī)蒲輔周善施“輕舟速行”法，以藥量小巧、收效又佳而著稱。

那么在什么樣的條件下適宜小劑量用藥呢？筆者初步歸納了十類情況，分述如下：

使用具有劇毒性質(zhì)的中藥時，須嚴格掌握劑量。

如：具有活絡止痛功效的馬錢子，其“開通經(jīng)絡，透達關節(jié)之力，遠勝于它藥”(《衷中參西錄》)。但本品毒性劇烈，除需注意炮制外，成人內(nèi)服一日量應限制在0.3～0.9克以下，且不可持續(xù)久服。若過量則易中毒，表現(xiàn)為肢體顫動、驚厥、牙關緊閉、呼吸困難，甚則窒息而亡。

筆者曾親眼目睹湖北黃岡縣一患者因服馬錢子過量，于2小時后死亡。此外，象斑蝥、砒石等劇毒藥，均須度量再三以極小量使用，避免發(fā)生嚴重中毒現(xiàn)象。

對性味峻猛的藥物應處以輕量，否則將損傷氣血，引起不良的副作用。

如峻下逐水的甘遂，治療胸腹積水，作用峻捷。一般用量吞服每次限于0.5～1克，“不可多服，但中病則止可也”(《本草綱目》)。

此外，象巴豆、大戟、芫花之類藥物，性猛而力宏，且多具某種程度的毒性，故皆應小劑量審慎用之。

久病而致體質(zhì)虛衰者，治療時宜小心行事，若病情確需攻下者，只能在扶正的前提下給予小劑量的攻藥，徐徐圖之，不可重量蠻攻。若病情果應補益，也只能緩緩地給予小劑量補藥，勿令大量峻補，謹防虛不受補之弊。

老年人臟腑機能衰退，陰陽常虧；嬰幼兒臟腑嬌嫩，形氣未充。他們的服藥劑量均比壯年成人要輕。一般老人和10歲以上兒童用量約為成年人的2/3～3/4；5～9歲小兒用量約為成年人的1/2；2～4歲小兒用量約為成年人的1/4～1/3；1歲以內(nèi)嬰兒用量則應更少。

臨床所遇患者，除主證外常可見到一些兼證。若兼證較為次要，在不妨礙主證治療的前提下，少少給予一點治標藥兼顧即可。

如陰虛咳嗽的病人，出現(xiàn)了脘腹脹滿，此時只宜在潤肺止咳的基礎上，酌添小量調(diào)氣之品。若濫投大量，有耗肺陰，則本末倒置，效與愿違。

有人認為，多種性能相類似的藥物相須配伍，可增強療效；比單味藥大劑量單刀直入要穩(wěn)妥和全面一些。此種看法，雖非絕對，但也不無道理。既然是多味藥品相須配伍，共奏功效，則每一味藥物的用量自然不宜偏大，以恐有病輕藥重之虞。

如黃土湯，功效為溫陽健脾、養(yǎng)血止血。主藥是灶心土與附子、白術等。方中的黃芩系反佐藥，有制約全方溫燥太過的作用，故尤在涇稱之為“有制之師”。但因其主治畢竟是脾陽不足所致的虛寒證，故黃芩藥量無使過當，否則喧賓奪主，有礙溫補攝血之功。

肝氣郁結為臨床常見，可誘發(fā)多種病癥，如脅痛、胃痛、月經(jīng)不調(diào)等，應施以疏肝解郁法治之。因肝為剛臟，體陰而用陽，屢易引起陰虛陽亢的病理變化，而疏肝解郁藥又都屬辛散傷陰之品，故運用時應根據(jù)具體情況斟酌劑量，使其恰到好處，勿令傷陰化火。

如用于疏肝解郁的柴胡，自以輕量為當。又如逍遙散中的薄荷，痛瀉要方中的防風，可助發(fā)郁遏之氣，符合《內(nèi)經(jīng)》“木郁達之”之旨，用量均宜偏小，適可而止。

陰寒盛結于下，迫使無根之陽浮越于上，呈現(xiàn)上熱下寒(真寒假熱)之證：面色浮紅、齒痛、腰酸膝軟、兩足發(fā)冷等。

其實質(zhì)非真火有余，不可錯投苦寒直折瀉火。宜予小量桂、附(酌伍滋腎之品)，使沉寒得散，陰陽協(xié)調(diào)，則虛浮之陽潛回，諸證隨之消除，此即引火歸原。若桂、附劑量偏過，常易耗損腎陰，致陽無所依附，反有弊病。

治療脾虛中氣下陷所致的內(nèi)臟下垂、脫肛及久瀉者，常在補益中氣的基礎上，酌加具有升騰鼓舞作用的風藥。如李東垣的升陽益胃湯、補中益氣湯諸方，含有防風、羌活、獨活、柴胡、升麻之類風藥。

一是因其下陷的機理系脾氣虛弱，治當以補益脾氣藥物為主，升提鼓舞藥物為輔；二是因風藥性味偏于燥散，易耗氣傷正，反于病情不利。故臨證運用時，應僅予小量，無使過猶不及。

凡氣味芳香濃厚，性善走竄，以開竅通閉醒神為主要功用的藥物，施用時需細心權衡，予以極小之量，以免耗散元氣。

如麝香芳香辛烈，開竅且可散瘀，內(nèi)服每次以0.1～0.15克為宜。又如冰片芳香走竄，開竅且可清熱，內(nèi)服每次0.03～0.1克為宜。此類藥物大多配入丸劑或散劑中使用，不宜入煎劑。

目前，醫(yī)界存在著用藥劑量偏大之趨向。故重溫先賢“用藥如用兵”之教誨，需要切實把握藥量大小，注重小劑量用藥的問題。為此，不揣谫陋，談談自己的一點認識，祈望指正。