   劉某，女，53歲。 初診日期：2020年4月12日。 主訴：反復(fù)胸口悶、煩躁、坐立不安1年。 現(xiàn)病史：患者1年前出現(xiàn)胸口發(fā)悶、煩躁，伴坐臥不安，幾乎每天均發(fā)作，多處就醫(yī)罔效，遂就診于我處。 刻下癥：煩躁，坐臥不安，身上偏怕熱。輕微活動后便發(fā)作胸口悶、心慌。每于情緒激動或生氣時出現(xiàn)小腹疼痛。納可，大便不成形，無便意，兩日一行，小便調(diào)。 查體：舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。 方證辨證：《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之?！薄鞍l(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主?！薄皞辶眨笙轮?，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！?strong>筆者臨床體會到梔子豉湯的方證是：胸中燥熱或煩熱，似有一把火燒灼，胃中空虛嘈雜，胃脘部攪擾不寧、悶塞不舒，但頭汗出，虛煩不得眠，舌紅，苔黃。本案患者胸中窒悶，煩躁，怕熱，符合梔子豉湯的方證，故辨證為梔子豉湯證。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！?strong>筆者臨床體會到梔子厚樸湯的方證是胸中煩熱，窒塞不通，坐臥不安，伴有腹脹。本案患者煩躁、胸悶、坐臥不安，符合梔子厚樸湯的方證，故辨證為梔子厚樸湯證。 診斷：胸悶，梔子豉湯證、梔子厚樸湯證。 治療：方用梔子豉湯合梔子厚樸湯。 梔子18g，淡豆豉45g，厚樸12g，枳殼12g。 14劑，水煎服，日1劑，分3次，早、中、晚飯后半小時溫服。 二診（2020年4月27日）：患者訴服藥后有較頻繁排氣。服藥半劑后煩躁、坐臥不安、怕熱均已痊愈。服藥兩劑后，在周末登山時，已可以連續(xù)走1.6萬步，其間竟未出現(xiàn)胸口悶、心慌癥狀?；颊咦杂X神奇的是在服藥期間，與父親生氣1次，小腹疼痛亦未發(fā)作。  《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯其具體表現(xiàn)可以有“煩”“熱”“反復(fù)顛倒，心中懊憹”“胸中窒”，甚至主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。 梔子豉湯：梔子十四個（擘），香豉四合（綿裹）。上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 梔子甘草豉湯：梔子十四個（擘），甘草二兩（炙），香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。 梔子生姜豉湯：梔子十四枚（擘），生姜五兩，香豉四合（綿裹）。上三味，以水四升，先煮梔子、生姜，取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服?！薄鞍l(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之?！薄皞辶?，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。”由以上條文可以看出，梔子豉湯最主要可以治療“虛煩”一癥，“心中結(jié)痛”等，癥狀逐漸加重，其病癥表現(xiàn)主要在上焦胸膈之處，可用梔子、淡豆豉等清宣輕薄之品將上焦之熱除去。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》說：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。梔子厚樸湯：梔子十四個（擘），厚樸四兩（炙，去皮），枳實四枚（水浸，炙令黃）。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服?！睏d子厚樸湯除了有煩躁的癥狀外，還有兩個重要的癥狀，一個是“腹?jié)M”，可見患者腹脹，甚者可見腹部向外膨隆突出，另一個是“臥起不安”，可見患者坐也不是、躺也不是，坐立不安，心中有一種說不出的難受。 此時的病位已不局限于上焦，亦是伴有中焦的阻塞。清代柯琴在《傷寒來蘇集·卷之下·梔子豉湯證》中提到此為“心移熱于胃”，需“兩解心腹”；清代錢潢在《傷寒溯源集·卷之二太陽中篇·傷寒誤下》中言出現(xiàn)此證的緣由是“在膈則煩，在胃則滿，既煩且滿，所以躁擾不寧，臥起皆不安也”。雖然柯氏與錢氏表述不同，其中意義仍是統(tǒng)一，故治療時不僅需用梔子清上焦之火，還需加枳殼、厚樸以消除中焦脹滿。 |
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