嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SMA）是一種廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性條件致病菌。嗜麥芽窄食單胞菌致病力弱，其感染常出現(xiàn)在免疫力低下、病情危重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染、顱內(nèi)感染、尿路感染等。

臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2022年數(shù)據(jù)顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低（1％），對(duì)替加環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星的耐藥率＜10%。

一、嗜麥芽窄食單胞菌主要耐藥機(jī)制

（1）嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗菌藥物固有耐藥。主要機(jī)制有產(chǎn)生抗菌藥物水解酶、細(xì)菌膜通透性下降、藥物的主動(dòng)外排系統(tǒng)和生物被膜屏障。

（2）嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物如青霉素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類等均存在天然耐藥。

（3）嗜麥芽窄食單胞菌天然產(chǎn)L1金屬β內(nèi)酰胺酶和L2絲氨酸β內(nèi)酰胺酶，L1可水解青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類，L2增強(qiáng)了水解頭孢菌素的能力以及水解氨曲南的能力。

（4）主動(dòng)外排系統(tǒng)可介導(dǎo)對(duì)β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素和喹諾酮類耐藥。

（5）氨基糖苷類修飾酶使其對(duì)氨基糖苷類的敏感性降低。

（6）生物被膜的形成（如氣管插管狀態(tài)）也是介導(dǎo)嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的一個(gè)因素。

二、嗜麥芽窄食單胞菌感染治療

1、治療原則

（1）選用對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案。

（2）肝腎功能減退、老年人、新生兒患者需按照其病理生理特點(diǎn)合理用藥。

（3）聯(lián)合用藥適用于嚴(yán)重感染、廣泛耐藥或全耐藥菌株感染等情況。

（4）輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥。

（5）抗菌治療同時(shí)采用其他綜合性治療措施。

2、抗菌藥物選擇

治療嗜麥芽窄食單胞菌感染抗菌藥物包括：SMZ/TMP、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素，臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：大類歸屬于四環(huán)素類）和黏菌素?？辜賳伟^孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過(guò)程中可誘導(dǎo)耐藥；碳青霉烯類抗生素天然耐藥；氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦。

（1）SMZ/TMP：SMZ/TMP為嗜麥芽窄食單胞菌感染的推薦治療藥物。SMZ/TMP為抑菌劑，給藥劑量通常較大（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：國(guó)際推薦劑量按TMP計(jì)，每日≥15 mg/kg，國(guó)內(nèi)常規(guī)劑量2～3片每日3次）。治療過(guò)程中細(xì)菌易發(fā)生耐藥。不良反應(yīng)有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、腎毒性、血尿和電解質(zhì)異常。大劑量應(yīng)用時(shí)需警惕骨髓抑制，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受骨髓抑制化療的患者。

（2）替卡西林/克拉維酸：國(guó)際上曾推薦替卡西林/克拉維酸用于嗜麥芽窄食單胞菌的治療，但近年來(lái)細(xì)菌對(duì)其耐藥性明顯增加，通常用于SMZ/TMP過(guò)敏或不能耐受的患者。替卡西林/克拉維酸給藥方案為每次3.2 g靜脈滴注（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：替卡西林3.0 g，克拉維酸0.2 g），q4-6h。

（3）頭孢哌酮/舒巴坦：頭孢哌酮/舒巴坦體外對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活性，成人常用劑量為3.0 g（頭孢哌酮/舒巴坦鈉2:1制劑），q8h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染或難治性感染可增至3.0 g，q6h，靜脈滴注。

（4）氟喹諾酮類：氟喹諾酮類對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有殺菌作用。左氧氟沙星、莫西沙星的體外抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星。然而，治療過(guò)程中可發(fā)生快速耐藥，尤其是單藥治療時(shí)，一般用于聯(lián)合治療。環(huán)丙沙星成人每日常用量為0.5～1.5 g，分2～3次口服；靜脈用成人每日常用量為0.4～1.2 g，分2～3次給藥；左氧氟沙星成人常用量為每次0.5 g，每日1次靜滴或口服；莫西沙星成人400 mg，每日1次靜脈滴注或口服。

（5）替加環(huán)素：替加環(huán)素體外對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活性，對(duì)四環(huán)素類或SMZ/TMP耐藥菌株亦具抗菌活性。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌的MIC50和MIC90分別為0.5～2 mg/L和1～4 mg/L。敏感率與SMZ/TMP相仿，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限。給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg，q12h，靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能異常。

（6）四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素體外對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有抗菌活性，但臨床經(jīng)驗(yàn)有限。給藥方案為米諾環(huán)素或多西環(huán)素100 mg，q12h，靜脈滴注或口服。

（7）黏菌素：黏菌素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性變異較大（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：耐藥率25%左右）?？捎糜趶V泛耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。黏菌素的劑量為每日2.5～5 mg/kg或每日200～400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80 mg），分2～4次，靜脈滴注。黏菌素具有腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。

（8）抗假單胞菌頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟體外對(duì)部分菌株具有一定活性。EUCAST認(rèn)為嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶固有耐藥，雖然有臨床治療成功的報(bào)道，但通常為聯(lián)合治療，不推薦作為治療常用藥物。

3、聯(lián)合治療

（1）聯(lián)合治療適用于：嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：由于多數(shù)治療藥物僅有抑菌作用，聯(lián)合用藥有助于減緩或避免治療過(guò)程中細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

（2）許多抗菌藥物體外研究具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究的證實(shí)，如替卡西林/克拉維酸+SMZ/TMP或環(huán)丙沙星，黏菌素+利福平或SMZ/TMP。

（3）臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、替卡西林/克拉維酸和氨曲南。亦可選用喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮/舒巴坦）。

（4）無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ/TMP的患者，尤其是同時(shí)存在其他革蘭陰性耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的患者），最常用的聯(lián)合用藥包括：氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦，國(guó)外多用替卡西林/克拉維酸）。

附1：免疫功能正?；颊咻p度感染的治療方案：

附2：中至重度感染以及免疫功能受損患者的治療方案：

附3：2023年IDSA指南：嗜麥芽窄食單胞菌治療方案

（1）建議治療嗜麥芽窄食單胞菌的方案包括：

①使用下列藥物中的2種聯(lián)合：TMP/SMX、米諾環(huán)素或替加環(huán)素、頭孢地爾、左氧氟沙星；

②當(dāng)病情不穩(wěn)定或?qū)ζ渌幬锊荒褪芑驘o(wú)活性時(shí)，可使用頭孢他啶/阿維巴坦+氨曲南。

（2）TMP/SMX 作為聯(lián)合治療的一種，可作為優(yōu)先選擇。

（3）高劑量米諾環(huán)素（200mg q12h口服或靜脈服）作為聯(lián)合治療的一種，可作為優(yōu)先選擇。

（4）頭孢地爾作為聯(lián)合治療的一種，可作為優(yōu)先選擇。

參考文獻(xiàn)：