對不構成醫(yī)療事故但診療行為有一定瑕疵的醫(yī)療損害賠償糾紛，不適用醫(yī)療事故處理條例，而要根據(jù)診療行為的過失程度與損害后果之間的因果關系，以及原因力的大小，來確定醫(yī)療機構的賠償責任——

　　【案情回放】
　　2007年7月10日晚,在浙江省湖州市一印染廠門口有兩伙人打架。受害人高某路經(jīng)該地時被人用刀捅傷，傷勢嚴重，即被送至醫(yī)院搶救。入院后，在全身麻醉下進行了手術。術后3小時，高某訴左上腹疼痛。次日經(jīng)B超復查為腹腔積血，醫(yī)院又組織醫(yī)生進行了剖腹剖胸探查、左腎破裂修補、腹腔引流等手術，術后予抗感染、抗休克、止血等對癥處理。同月13日始，高某向經(jīng)治醫(yī)生訴說腹部疼痛、不適，至同月21日仍訴說腹部疼痛，并伴有解黑便。同月22日，醫(yī)院組織專家進行了會診，會診意見認為：高某消化道出血，考慮“應激性潰瘍”所致，給予輸血、止血、抗炎等治療，并要求嚴密觀察腹部體征變化。同月29日上午，高某突然出現(xiàn)嘔血狀況，經(jīng)抗休克等搶救治療無效于30日早上死亡。后經(jīng)公安機關法醫(yī)尸檢認定：高某系被銳器刺傷左背腰部、膈肌及左腎，經(jīng)醫(yī)院救治，終因肺泡壁、腎小球毛細血管內形成微血栓、腸出血等而死亡。
　　2007年11月，醫(yī)患雙方委托湖州市醫(yī)學會對本病例進行了醫(yī)療事故技術鑒定。鑒定分析意見認為：醫(yī)院對高某的診療行為符合基本原則，高某突發(fā)消化道大出血死亡與院方的醫(yī)療行為無直接因果關系，故不屬于醫(yī)療事故。但同時認為：院方對嚴重創(chuàng)傷患者易致應激性潰瘍及相關防范措施尚有欠缺。
　　因公安機關一直未能偵破此案，高某父母遂將醫(yī)院起訴至法院。浙江省湖州市吳興區(qū)人民法院經(jīng)審理，判令醫(yī)院賠償高某父母死亡賠償金、喪葬費、交通費等合計183727元的50%計91863.50元及精神損害撫慰金15000元。一審判決后，原、被告雙方均不服，上訴至湖州市中級人民法院。2009年9月25日，二審駁回雙方上訴，維持原判。
　　【各方觀點】
　　原告代理人認為：醫(yī)院在診療過程中存在醫(yī)療失誤、停藥、搶救不及時等行為，導致高某死亡。雖然醫(yī)學會鑒定認為醫(yī)院的醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故，但同時認為醫(yī)院對嚴重創(chuàng)傷患者易致應激性潰瘍及相關防護措施有欠缺，故醫(yī)院應對其醫(yī)療過錯承擔民事賠償責任。
　　被告醫(yī)院認為：醫(yī)院對高某的醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)，無醫(yī)療過錯行為。高某死于嚴重創(chuàng)傷致應激性潰瘍，醫(yī)學上對應激性潰瘍的治療，至今仍在探索中，還未形成有效的診療規(guī)范。在醫(yī)療過程中，對高某的危重病情及可能出現(xiàn)的意外狀況履行了告知義務。醫(yī)學會的鑒定書也認定醫(yī)院無明顯的醫(yī)療過錯，高某的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為無直接因果關系，故應駁回原告的訴訟請求。
　　一審法院認為：高某因刀刺受傷，被送至醫(yī)院救治，雙方建立了醫(yī)患關系。醫(yī)院的手術診療行為雖符合救治基本原則，但對高某手術后訴說的腹痛、不適癥狀未予以重視，耽誤了最佳搶救時機，構成過失，醫(yī)院應承擔侵權的賠償責任。鑒于高某因被他人刀刺受重傷送至醫(yī)院搶救治療，二者在時空上不具有同一性，系分別實施兩個行為間接結合發(fā)生了高某死亡同一損害后果，根據(jù)過失及原因力大小，確定醫(yī)院承擔50%的賠償責任比較適宜。關于精神損害撫慰金，從醫(yī)院的過錯程度、侵權行為所造成的后果、本地經(jīng)濟生活水平及醫(yī)院公益性質等因素綜合考慮，酌情認定為15000元。
　　二審法院認為：雖然整體上醫(yī)院對高某的治療行為基本符合規(guī)范，但也存在瑕疵之處，使高某喪失了轉入醫(yī)療條件較好的醫(yī)療機構救治的機會，所以醫(yī)院因其未及時規(guī)范用藥、未盡履行告知義務，具有一定的過失，應當承擔一定的民事賠償責任，故對一審判決結果予以維持。
　　【法官評析】
　　醫(yī)院應對醫(yī)療瑕疵承擔相應賠償責任
　　近年來，醫(yī)患糾紛日益增多，醫(yī)療損害賠償案件被公認為是侵權損害賠償案件中的難點。而在大量的醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，通過各級醫(yī)學會鑒定構成醫(yī)療事故的案件只占很少一部分比例，大多數(shù)案件都是不構成醫(yī)療事故的。那么，不構成醫(yī)療事故的案件，醫(yī)院是否就沒有任何責任？結合本案，筆者作以下分析：
　　1．關于醫(yī)療損害賠償案件的歸責原則
　　民事責任的歸責原則，是確定行為人民事責任的標準和規(guī)則。它直接決定著民事責任的構成要件、舉證責任以及賠償范圍等諸多因素，是確定民事責任的根據(jù)之一。我國民事責任的歸責體系過錯責任原則和無過錯責任原則。所謂過錯責任原則，是指以行為人的過錯為承擔民事責任要件的歸責原則。醫(yī)療損害賠償責任作為一種特殊民事責任，將適用何種歸責原則呢？根據(jù)最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”的規(guī)定，以及我國侵權責任法第五十四條“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件適用過錯責任原則，即醫(yī)療機構對是否有醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在因果關系等負有舉證責任，否則，將承擔敗訴后果。
　　2．對醫(yī)院診療行為存在過失的認定
　　過錯是指加害人的一種可歸責的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為故意和過失兩種形式。在醫(yī)療侵權中，主要是指過失。過失是醫(yī)療損害賠償違法性的根本所在，即醫(yī)療損害賠償之所以違法，在根本上就是因為醫(yī)療機構或其醫(yī)務人員有過失。醫(yī)療損害賠償中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有無過失、過失大小直接關系到是否構成醫(yī)療損害賠償及所應承擔的責任大小。在過失的把握上，筆者認為要分兩個層次：第一個層次即應當首先審查判定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中有無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的行為，由此確定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有無過失；第二個層次即以合理的技能與注意為標準，同時考慮地理范圍的差異。即在前一個層次的基礎上，審查判定醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對患者進行醫(yī)療活動時，是否符合其相應專業(yè)所應要求的注意、學識及技能標準。如符合，則不應認定存在過失；如不符合，則應認定存在過失。
　　本案中，醫(yī)院對高某刀傷后及時進行手術處理，術后予抗感染、止血等治療，并通過B超檢查對腹腔出血等情況進行監(jiān)測，12小時內發(fā)現(xiàn)左腎破裂后及時進行再次手術并對左腎破裂行修補手術，并予制酸治療的診療行為符合基本原則。但對高某術后多次訴說的腹痛、不適癥狀，醫(yī)院未予以重視，尤其對高某的消化道出血，已經(jīng)考慮應激性潰瘍所致，可能危及高某生命時，仍未引起足夠的重視并采取防范和治療措施，包括履行告知轉院治療的義務。從實際情況看，即使高某病情逆轉的可能性很小，高某很可能將死亡，但因醫(yī)院未及時通知患者及家屬轉院治療，使高某喪失了一次機會，耽誤了最佳搶救時機，醫(yī)院對上述注意義務的違反，構成過失。同時，湖州醫(yī)學會在鑒定意見中也指出，醫(yī)院對嚴重創(chuàng)傷患者易致應激性潰瘍及相關防范措施尚有欠缺。因此，醫(yī)院在救治高某過程中是有一定瑕疵的。
　　3．對醫(yī)院賠償責任比例的認定
　　因果關系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關系。目前，大陸法系采用的以相當因果關系說為主：即加害人必須對以他的不法行為為相當條件的損害負賠償責任，但是對超出這一范圍的損害后果不負民事責任。相當原因必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并且具有極大增加損害后果發(fā)生的客觀可能性。如果診療行為與患者的損害后果之間沒有達到這種客觀可能性，那么醫(yī)療機構就不承擔侵權賠償責任。
　　而在醫(yī)療損害侵權責任案件中，往往存在“多因一果”的情況，即數(shù)個原因間接結合發(fā)生同一損害結果。其構成要件有：第一，各行為人的行為對損害結果的發(fā)生均與有原因力。第二，各行為人的行為相互間接結合。數(shù)行為作為損害結果發(fā)生的原因通常不具有時空同一性；數(shù)行為分別構成損害結果的直接原因和間接原因。第三，各行為人沒有共同的意思聯(lián)絡。第四，損害結果同一。在這類案件中，數(shù)個行為分別對損害結果的發(fā)生起不同的作用，且各行為對損害結果所起作用大小也不同，其原因力就不一樣。一般來說，其行為原因力大的，承擔更多的賠償份額；反之則承擔較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當事人之間的過錯結合運用，以最后確定責任分配。由于在醫(yī)療損害侵權案件中，患者的損害完全是醫(yī)療機構的診療行為導致的情況相對較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情原因和患者自身原因等情況，因此，在責任承擔中要充分考慮原因力的比例和過錯的大小。本案中，高某的死亡是被他人刀刺傷和診療行為過失的間接結合造成的，如果所有損害后果都由醫(yī)院來承擔是不合理的，應該考慮醫(yī)院過錯程度和診療行為在損害結果發(fā)生中的原因力大小來確定損害賠償比例，法院最后確定醫(yī)院承擔50%的賠償責任是恰當?shù)摹?
　　當前，受社會各種因素影響，醫(yī)療糾紛愈演愈烈，醫(yī)患關系日益緊張突出，因醫(yī)療損害提起的訴訟亦呈逐年上升趨勢。從醫(yī)療糾紛審判反映的情況來看，雖然也存在個別患方無理取鬧的現(xiàn)象，但大部分系醫(yī)療機構自身存在的一些瑕疵所引起。因此，建議醫(yī)療機構要加強管理，規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為，加強與患者的溝通和交流，使患者能夠理解、接納和自覺承擔具體診療措施的利害得失以及存在的風險，從而有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，維護社會和諧穩(wěn)定。

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