中心靜脈置管并非易事？！

    1929年德國(guó)醫(yī)生Werner Forssmann醫(yī)生首先報(bào)道了中心靜脈穿刺置管術(shù)，19世紀(jì)中后葉，人們已經(jīng)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到右心房測(cè)壓的重要性。直到20世紀(jì)50、60年代，中心靜脈插管（鎖骨下靜脈）在美國(guó)率先應(yīng)用于臨床，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈測(cè)壓、搶救藥品注入、惡性腫瘤化療、骨髓移植、輸液等診斷或治療。20世紀(jì)90年代中心靜脈插管引入中國(guó)，天津腫瘤醫(yī)院首先開展此項(xiàng)技術(shù)，主要是鎖骨下靜脈穿刺。2002年我科借鑒其他科室或醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，在臨床上廣泛開展中心靜脈置管術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。目前中心靜脈置管和監(jiān)測(cè)是臨床上危重癥急救、監(jiān)測(cè)和治療的重要組成部分，是從事重癥患者搶救治療和護(hù)理工作者的必需掌握的知識(shí)。

一、置管技術(shù)

    中心靜脈置管本事是重癥醫(yī)師必備的技術(shù)，現(xiàn)在主要是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和外周靜脈等通路將導(dǎo)管放置到上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。但是我們不但要熟練掌握置管技術(shù)，但也要熟悉其并發(fā)癥的防治和妥善處理。置管過程中要注意以下事項(xiàng)：

1.導(dǎo)管位置

    不正確放置導(dǎo)管影響著患者的急救和有效治療，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者生命甚至導(dǎo)致死亡。導(dǎo)管位置異常主要是穿刺時(shí)導(dǎo)引鋼絲和/或留導(dǎo)管誤入非上、下腔靜脈內(nèi)。一般認(rèn)為，如果導(dǎo)管尖端在周圍靜脈、頸內(nèi)靜脈或在心腔內(nèi)，均無中心靜脈測(cè)壓意義。關(guān)于導(dǎo)管尖端應(yīng)放于右心房外以避免損傷心臟的觀點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)。Thomas等指出，導(dǎo)管尖端進(jìn)入心房增加心律失常發(fā)生率，位于上腔靜脈與右心房交界處則極少誘發(fā)有臨床意義的心律失常。學(xué)者主張中心靜脈導(dǎo)管尖端應(yīng)該盡可能放置位于心腔外的大靜脈，最理想位置是與靜脈長(zhǎng)軸平行，以避免導(dǎo)管尖緊挨著靜脈內(nèi)壁或心臟內(nèi)壁，導(dǎo)致靜脈或心臟穿孔。一般認(rèn)為導(dǎo)管尖端的理想位置是由上腔靜脈上部近右心房處。由于上腔靜脈在進(jìn)入右心房前平均3cm長(zhǎng)度仍有心包膜向上延行包裹，而且頭頸部最大限度的伸曲可引起導(dǎo)管約2—3cm的變化范圍，因此一般認(rèn)為經(jīng)上腔靜脈路徑，應(yīng)保持導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右房匯合處上方2cm的地方，這樣導(dǎo)管尖端移動(dòng)的時(shí)間可留有余地不致于對(duì)心臟造成直接損傷。經(jīng)下腔靜脈路徑，應(yīng)將導(dǎo)管尖端和橫膈持平或高于橫膈水平。

2.導(dǎo)管長(zhǎng)度

    為盡可能準(zhǔn)確地把導(dǎo)管置人中心靜脈，許多學(xué)者經(jīng)過大量的病例分析統(tǒng)計(jì)，提供了許多科學(xué)、方便、實(shí)用的置管深度的公式。Androplpus等在452例進(jìn)行先天性心臟手術(shù)的兒童和青少年中進(jìn)行了類似的研究，但僅針對(duì)右側(cè)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈與右心房交界處(SvA．RA)的長(zhǎng)度L(cm)=H/10-1(H≤100cm，H為身高，單位cm)，L=H/10-2(H>100 cm)。國(guó)內(nèi)魏蔚等b1認(rèn)為穿刺點(diǎn)-左胸鎖骨關(guān)節(jié)-右第三胸肋關(guān)節(jié)的距離與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)下的實(shí)際置管深度具有很好的相關(guān)性(r=0.887)。2006年Yoon等采用TEE的方法以SVCRA為標(biāo)準(zhǔn)位置，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈小兒中心靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度=1.7+(0.07×H)(小兒身高H在40～140cm)。Shinoham等在幼兒和兒童股靜脈穿刺中，以導(dǎo)管頭端到第三腰椎為到位，設(shè)計(jì)出公式L(cm)=0.45×W(kg)+8.13，認(rèn)為導(dǎo)管長(zhǎng)度與體重相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為O.84。Andrews認(rèn)為無論采用哪一種路徑從上腔脈置管長(zhǎng)均應(yīng)少于18cm。綜上所述，這些推薦公式數(shù)據(jù)為臨床操作提供了指導(dǎo)，但在為每一個(gè)患者的操作前，都要反復(fù)斟酌，尤其對(duì)少數(shù)特殊患者，如脖子粗短或較長(zhǎng)，手臂或上半身過長(zhǎng)，應(yīng)作個(gè)體化判斷。

3.導(dǎo)管位置的監(jiān)測(cè)

    許多資料表明，無論經(jīng)哪種途徑穿刺，若盲目地置管，導(dǎo)管尖端的位置都可能不理想，而失去插管的意義。為了避免嚴(yán)重并癥的發(fā)生，需要一些監(jiān)測(cè)技術(shù)來幫助將導(dǎo)管放置到合適的位置。監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管的位置方法目前常用的有：x線檢查、心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖檢查。自從1929年首次報(bào)道了中心靜脈穿刺術(shù)后，x線透視檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置成為金標(biāo)準(zhǔn)。在x線監(jiān)測(cè)的早期，衰減熒光屏幕顯示的圖像質(zhì)量較差，只能對(duì)筆直站立的正常人進(jìn)行檢查，對(duì)臥床的危重患者無能為力。20世紀(jì)50年代，x線檢查增強(qiáng)技術(shù)顯著改善了圖像質(zhì)量和通用性，為x線檢查成為金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法鋪平了道路。x線檢查(胸部透視或攝胸片)能及時(shí)了解導(dǎo)管位置，排除氣胸，但是實(shí)際操作中有許多困驗(yàn)，如患者和工作人員受放射損害，不適用于導(dǎo)管放置過程中。因此人們對(duì)x線透視檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置是金標(biāo)準(zhǔn)的說法也產(chǎn)生質(zhì)疑。

    1930年，荷蘭醫(yī)生Einthoven第一次直接記錄了心臟電位，為人類了解心臟功能開辟了新的道路。1949年Hellerstin第一次報(bào)道了一種存在于中心靜脈導(dǎo)管中的電解質(zhì)液可用作記錄心房?jī)?nèi)心電圖的導(dǎo)聯(lián)，在其前期試驗(yàn)中，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管通過上腔靜脈到達(dá)右心房時(shí)，P波會(huì)出現(xiàn)一個(gè)特征的變化。在70和80年代，人們系統(tǒng)的研究了導(dǎo)管位置和心電圖變化的關(guān)系，1974年Jamal發(fā)明了帶導(dǎo)芯導(dǎo)管的心房?jī)?nèi)心電圖，1993年Megee等進(jìn)行了比較全面的研究，認(rèn)為用心房?jī)?nèi)心電圖監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頭端的位置可以達(dá)到FDA的要求，1997年BRAUN公司發(fā)明了記錄心房?jī)?nèi)心電圖的Seldinger導(dǎo)線，使這一技術(shù)更加成熟。心電圖檢查(心房?jī)?nèi)心電圖)在插導(dǎo)管的同時(shí)持續(xù)記錄心電圖信號(hào)，根據(jù)心電圖P波變化確定導(dǎo)管放置深度，不僅實(shí)時(shí)反映導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的位置，其放置深度也做到了個(gè)體化，此設(shè)備簡(jiǎn)便，無放射性污染，此技術(shù)既有效準(zhǔn)確又安全簡(jiǎn)便，因此在國(guó)外已經(jīng)得到較廣泛的使用，而且已用于院前急救中。也有研究得出為f波的振幅在導(dǎo)絲從右房退至上腔靜脈時(shí)由高變低，因此在房顫患者中應(yīng)用例數(shù)少，尚需進(jìn)一步的觀察和探討。

    超聲TEE能夠直接顯示大血管、心臟和導(dǎo)管的影像，其圖像清晰、診斷準(zhǔn)確率高，為外科手術(shù)操作和麻醉管理可提供有益的信息和指導(dǎo)，可避免導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)打折、轉(zhuǎn)向，甚或進(jìn)入外周靜脈的情況。Andropoulos等研究表明，其監(jiān)測(cè)下導(dǎo)管的到位率為100％，而且操作時(shí)間明顯縮短。但昂貴的設(shè)備以及花費(fèi)時(shí)間學(xué)習(xí)怎么獲得相應(yīng)圖像辨別導(dǎo)管位置限制了該方法的普及，目前主要應(yīng)用于心血管外科手術(shù)中。臺(tái)灣學(xué)者Koung-Shing等利用經(jīng)TEE技術(shù)定位經(jīng)右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端位置，對(duì)靜脈心電圖(IV-ECG)引導(dǎo)導(dǎo)管尖端放置與傳統(tǒng)利用體表面標(biāo)志定位技術(shù)進(jìn)行比較。研究結(jié)果表明，當(dāng)心電圖P波幅最大時(shí)，IL-ECG組所有30例患者導(dǎo)管尖端位置滿意。相反，傳統(tǒng)利用體表面標(biāo)志定位組30例患者中只有16例位置滿意(P<0．01)當(dāng)導(dǎo)管尖端證實(shí)處于SVCRA連接處時(shí)，仰臥位胸片仍顯示60例患者中12例尖端位于右心房中。Koung-shing等認(rèn)為，用IV-ECG引導(dǎo)靜脈導(dǎo)管放置可獲得滿意的位置，與TEE一致。而用胸壁表面標(biāo)志技術(shù)來確定導(dǎo)管尖端處于SVC-RA交界處則是不可靠的方法。因此臨床操作時(shí)為獲得準(zhǔn)確的導(dǎo)位置需采取一定的監(jiān)測(cè)技術(shù)。

4.導(dǎo)管異位的影響

    Pittiruit等總結(jié)5400例多種途徑中端可能在外周靜脈內(nèi)，導(dǎo)管易于脫出；導(dǎo)管插入太深，或自行扭曲盤繞或誤入歧途或進(jìn)入心臟，誘發(fā)心律失常，損傷右心瓣膜甚至心肌，影響心臟功能。導(dǎo)管尖端長(zhǎng)期和心肌碰觸，心肌會(huì)逐漸被磨損侵蝕，心腔壁腐蝕或穿孔，從而造成心臟壓塞。細(xì)的靜脈管壁有可能穿孔，既可發(fā)生于置管過程中的直接穿孔，也可由異位的導(dǎo)管逐漸損傷血管壁而延遲穿孔，從而導(dǎo)致輸入的溶液造成胸腔積液或縱隔積。經(jīng)上肢靜脈穿刺插管時(shí)，導(dǎo)管可能異位于同側(cè)或?qū)?cè)上肢靜脈的分支中。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，導(dǎo)管可誤入同側(cè)鎖骨下靜脈罕誤入乳內(nèi)靜脈。經(jīng)下肢靜脈穿刺還有可能誤入分支靜脈或周圍臟器，如Stehra報(bào)道2例經(jīng)股靜脈途徑導(dǎo)管進(jìn)入腎盂；Schummer報(bào)道1例外傷患者中心靜脈導(dǎo)管誤入膨脹的膀胱；罕見導(dǎo)管誤入腰椎靜脈叢回抽可見腦脊液流出而致患者癱瘓。導(dǎo)管位于中心靜脈外相對(duì)窄細(xì)的血管，在急救復(fù)蘇輸入大量液體和血液時(shí)，可能導(dǎo)致靜脈回注不暢造成頸部腫脹，嚴(yán)重時(shí)可壓迫氣管引起呼吸困難，對(duì)于臨床治療風(fēng)險(xiǎn)很大。導(dǎo)管誤入周圍小靜脈內(nèi)由于高滲液體的刺激，置管過程中對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，以及導(dǎo)管作為一種異物而存在，這些因素共同促成靜脈炎的形成，隨著病程進(jìn)展可逐漸形成血栓，在小血管中血栓形成從而堵塞管腔的危險(xiǎn)性較高。導(dǎo)管盤繞打圈管腔內(nèi)的血流將大受影響，藥物或溶液不可能通過打圈的導(dǎo)管快速的給予，一些診斷性的測(cè)量信息也無從獲得。

5.影響導(dǎo)管到位的因素

5．1 穿刺點(diǎn)的選擇由于左側(cè)有幾支小靜脈的開口正對(duì)著頸內(nèi)靜脈，因此通過左側(cè)頸內(nèi)靜脈管時(shí)其異位的發(fā)生率高于右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)頸內(nèi)靜脈與無名靜脈及上腔靜脈幾乎在一條直線上，所以鋼絲易于進(jìn)入上腔靜脈，置管到位率較高。鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，穿刺針與頸內(nèi)靜脈成鈍角，與無名靜脈及上腔靜脈成銳角，所以放置鋼絲時(shí)極易進(jìn)入頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)心端。

5．2 置管技巧操作者送導(dǎo)絲時(shí)手法不當(dāng)，使引導(dǎo)絲尖端的鉤朝上送入，導(dǎo)線的尖端正處于頸內(nèi)靜脈的開口。當(dāng)鎖骨下靜脈穿刺成功后，應(yīng)盡量將穿刺針放平，并調(diào)整針尖斜面向尾端，然后將導(dǎo)絲的自然彎頭向上腔靜脈方向置入，由于有針尖端側(cè)阻擋，消除了靜脈角，避免導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，從而能較準(zhǔn)確置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣可大大提高其到位率。但由于穿刺成功時(shí)穿刺與矢狀面間夾角為鈍角，而與上腔靜脈間角度為銳角，雖然當(dāng)穿刺針斜面指向足端時(shí)，置人導(dǎo)引鋼絲離開針口進(jìn)入鎖骨下靜脈，可增大此角度，但仍不能避免鋼絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。劉愛英等㈨1報(bào)道，采用此方法后，到位率由58％提高到82.4％。操作過程中導(dǎo)管頭端碰到血管壁的阻力時(shí)發(fā)生彎曲，此時(shí)若繼續(xù)用力推送導(dǎo)管，可使導(dǎo)管尖端折曲進(jìn)入異常部位，因此置管過程中如遇阻力，應(yīng)將導(dǎo)管及穿刺針一同撤出，重新置管。

5．3 其他患者的體位不當(dāng)，頭部用力偏向并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使患者鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間的角度變平坦，而使導(dǎo)絲容易上行，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。綜上所述，導(dǎo)管的位置對(duì)中心靜脈插管術(shù)的臨床應(yīng)用和治療密切相關(guān)，因此操作者應(yīng)正確執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握解剖位置和置管長(zhǎng)度，必要時(shí)應(yīng)使用一些監(jiān)測(cè)技術(shù)加以驗(yàn)證。