降壓藥物搭配的選擇1. 以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：⑴利尿劑加ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(AⅡRA)：利尿劑激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，可增強這兩類藥對RAS的阻斷作用。此外，ACEI可防止由于利尿劑或心衰所致電解質(zhì)丟失如鉀、鎂等不良反應(yīng)。而新型的選擇性拮抗RAS的AⅠ、Ⅱ型受體藥物如科素亞(losartan)已問世。通過利尿劑對RAS激活從而產(chǎn)生更強的降壓作用。此類藥物對血尿酸有一過性排出增加，血鉀稍上升，因此，與小劑量利尿劑合用是較好的配伍。⑵利尿劑與β阻滯劑和（或）α阻滯劑合用：利尿劑增快心率作用可被β阻滯劑抵消；而β阻滯劑和（或）α阻滯劑促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消。在擴、縮血管作用上，噻嗪類利尿劑可使β阻滯劑的縮血管作用抵消，而使α阻滯劑的擴血管作用更強。 2. 以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥：(1)CCB加ACEI：在擴血管方面，CCB有直接擴張動脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴張動、靜脈，因此有協(xié)同降壓作用。由于ACEI有擴靜脈作用，尚可抵消雙氫吡啶類CCB常見的踝部水腫副作用。此外，在血管壁局部保護及心、腎保護作用方面，已證實兩種藥物在抗增殖、減少尿白蛋白等方面有協(xié)同作用。(2)CCB加α阻滯劑：兩者對外周血管擴張有疊加作用。其中異搏定與特拉唑嗪合用時，由于前者抑制α阻滯劑肝氧化作用使經(jīng)肝代謝增加，血藥濃度上升，從而加強了降壓作用，但應(yīng)注意可能使α阻滯劑常見的首劑低血壓反應(yīng)更明顯。(3)雙氫吡啶與非雙氫吡啶類CCB合用：由于兩類藥分別作用于細胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應(yīng)的藥物受體結(jié)合，使通道失活，關(guān)閉態(tài)延長，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。如：聯(lián)合使用硝苯啶和緩釋異搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)雙氫吡啶類CCB與β阻滯劑合用：β阻滯劑的縮血管作用、降低心輸出量CO及心率的作用被雙氫吡啶類CCB擴血管及輕度增加CO作用所抵消，降壓作用加強。 3.可能不適當(dāng)?shù)慕祲航M合：(1)雙氫吡啶類CCB和利尿劑：與一般降壓藥不同，雙氫吡啶類CCB在高鈉狀態(tài)時降壓作用更強。當(dāng)與利尿劑同服時，尤其在先用CCB的基礎(chǔ)上加服利尿劑降壓效果無協(xié)同。但是對老年病人，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對同服雙氫吡啶類CCB和利尿劑的反應(yīng)不同于中青年病人，常有協(xié)同降壓作用。非雙氫吡啶類降壓藥如：異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同降壓作用。(2)β阻滯劑和硫氮唑酮：由于兩者對心臟收縮及傳導(dǎo)有疊加抑制作用，僅適用于無心衰及無房室傳導(dǎo)阻滯的高血壓病病人，當(dāng)合并心動過速，但又不宜大量服用β阻滯劑時，可考慮合用。(3)β阻滯劑和ACEI：可能由于β阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷RAS作用，因此，兩者無明顯協(xié)同降壓作用。有人認(rèn)為，高腎素型高血壓病可選擇兩藥合用。對合并冠心病、心絞痛、室上性心律失常的高血壓病患者仍然可選用。 ?。ǘ﹥煞N以上的藥物合用: 1.經(jīng)典的“三聯(lián)”治療：70年代提倡的“三聯(lián)”組合，其機制為：血管擴張劑(肼苯噠嗪)的水鈉潴留可被利尿劑所對消，而利尿劑的加快心率作用可被β阻滯劑(心得安)所對消，副作用小而降壓療效反有協(xié)同作用。 2.ACEI(如卡托普利)+噻嗪類利尿劑+水溶性β阻滯劑有協(xié)同作用，但加脂溶性如心得安等無協(xié)同作用。 3.CCB+ACEI+利尿劑： CCB(如氨氯地平)+噻嗪類利尿劑雖無協(xié)同作用，但加入ACEI阻斷RAS后可使三藥起協(xié)同作用，但CCB+ACEI無效時加入β阻滯劑則療效差。 4.ACEI+CCB+利尿劑+α受體阻滯劑：是目前最常用的治療頑固性高血壓病用藥組合之一。常在CCB+ACEI+利尿劑的基礎(chǔ)上加入中樞α2受體興奮劑如可樂啶。 (三)復(fù)方降壓制劑介紹 1.國外：從60年代的利血平-肼苯噠嗪-雙氫氯噻嗪起，到大劑量β阻滯劑-噻嗪類及可樂啶/噻嗪類，到80年代的ACEI+噻嗪類利尿劑和90年代的ACEI+CCB，其中值得提出的是ACEI+CCB。目前經(jīng)美國FDA及歐洲批準(zhǔn)上市的有四種:依那普利/非洛地平,氨氯地平/苯那普利,依那普利/ 地爾硫及群多普利/緩釋異搏定。 2.國內(nèi)：從70年代上海市高血壓病研制所研制的復(fù)方降壓片(利血平-肼苯噠嗪-雙氫克尿噻)起，到復(fù)方羅布麻片(胍乙啶-肼苯噠嗪-雙氫克尿噻)、珍菊(可樂啶-雙氫克尿噻)及常數(shù)降壓片(可樂啶-雙氫氯噻嗪-肼苯噠嗪)，到復(fù)方卡托普利(ACEI-噻嗪類)。這些復(fù)方制劑均含不同量的噻嗪類，對有高血脂、高血糖、高尿酸血癥及低血鉀患者要慎用。 總之，聯(lián)合用藥是一個復(fù)雜的問題，由于高血壓病病人個體差異(異質(zhì)性)及臨床上常伴有其他問題如：高血脂、高血糖、心衰、腎衰等問題，對是否以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，目前觀點不一。由于70年代起美國大量應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β阻滯劑，已發(fā)現(xiàn)冠心病發(fā)病率下降遠不及腦血管意外明顯?？赡芘c這兩類藥對代謝不良作用有關(guān)。雖然有人主張減少劑量，但過小的劑量如：雙氫克尿噻6.25～12.5 mg/d，不易被掌握。新一代兼有CCB作用的弱利尿劑吲噠帕胺是值得做為一線用藥的藥物。CCB+ACEI是兩種對代謝無任何不良反應(yīng)及對心、腎有保護作用的藥物，已被人們越來越多地使用。 |
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來自： 姜虹 > 《養(yǎng)生保健》
