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醫(yī)生臨床查體技巧和解決問題能力的培養(yǎng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科 陳清 一、醫(yī)生的思維過程 醫(yī)生的臨床思維過程非常重要， 連續(xù)資料的獲得是解決幾乎所有臨床問題的基本特征， 往往根據(jù)主訴或與患者最初幾分鐘接觸中獲得的信息就足以產(chǎn)生一小組的假設(shè)；如果某個假設(shè)是正確的話，會觀察到一些跡象。這種策略是把不明確的泛泛范圍問題轉(zhuǎn)換成比較狹窄的、較為明確的問題，可以被驗證和處理。可以從每種假設(shè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)反過來確定要做的檢查項目，這樣就簡化了收集資料的過程；如果臨床大夫只是單純地提出和檢驗假設(shè)，那么每次的檢查項目可能和以往都有很大的不同。其實大多數(shù)診斷性的檢查都有常規(guī)的部分；我們推理過程就是：收集資料——建立假設(shè)——解釋資料——評價假設(shè)。一種以診斷為目標(biāo)，一種側(cè)重于治療的推斷。 在溝通中如果過早的把等待時間轉(zhuǎn)化成傾聽，到問診、詢問，過早的實行某個假設(shè)，就會漏掉某一個。比如“我經(jīng)常起夜”就這句話來講，不同的問診方法引出的結(jié)果是不一樣的。一樣的道理，所以我們先要把這個連續(xù)資料獲得后，再去假設(shè)，這樣不容易造成漏診，而且這種搜集資料還要不斷地完善，反復(fù)的從不同的角度去詢問。有了這些全面的、特異性的資料，我們就可以建立假設(shè)，解釋這些資料，最后評定假設(shè)。 （ 一 ） MINITS 的思維途徑 1.Metabolize ：代謝性疾病或藥物（找出那種藥 ! ）； 2.Inheritance ：遺傳； 3.Neoplasm ：腫瘤； 4.Infection ：感染性疾?。杭?xì)菌、病毒、真菌、立克次體等； 5.Trauma ：創(chuàng)傷性或中毒性疾病 ； 6.System ：全身性疾?。ㄈ缋钳徎蛉饬觯┗蚶奂澳硞€系統(tǒng)（如疾病過程局限于眼、耳、喉等）。 （二）舉例 一位老年女性患者，訴胸部不適被送到急診室。查血：GOT 100 U/L ，CPK 1200 U/L ，心電圖顯示是低電壓和非特異性的ST — T波的改變。因為有胸痛，我們認(rèn)為她是心絞痛，肌注嗎啡后，出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血壓及陣發(fā)性的呼吸困難。 最后診斷為甲狀腺功能減退的黏液性水腫。我們不要給未經(jīng)治療的黏液性水腫的患者應(yīng)用嗎啡。當(dāng)甲減伴發(fā)肌病的時候可以導(dǎo)致類似于心絞痛的胸痛以及CPK的增高，甚至有報道嚴(yán)重黏液性水腫可以導(dǎo)致痙攣、暈厥、癡呆和昏迷。 （三）診斷的目的 診斷的目的是用特定疾病的詞匯解釋患者的癥狀并給予科學(xué)的解釋。傳統(tǒng)的模式是詢問、假設(shè)、推進，包括開場白、傾聽、篩查和確認(rèn)四步方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擅長用科學(xué)的方法對待患者，?？漆t(yī)生只關(guān)心器官功能，患者的都有被擱置到一邊，只關(guān)心疾病，不注重患病。如康復(fù)師等咨詢師卻只重視患病，不注重疾病，都是不可取的。 我們在溝通的時候，要傾聽，要肯定，還要澄清患者的表達(dá)意思，比如模棱兩可、說不清楚時。我們要善于提問，而且要求重構(gòu)，代病人說話，現(xiàn)身說法。要盡量啟發(fā)和鼓勵病人講話，盡可能提供各種交流的機會，可以借助其它的媒介，如圖片、實物等等。我們更加要想盡一切辦法，來和患者達(dá)到一個合理的溝通、完整的溝通。 醫(yī)生的基本哲學(xué)，奧斯勒曾經(jīng)指出：“作為醫(yī)生需要不斷地提醒自己，在看病人的時候，應(yīng)該坐下來，哪怕只有30秒鐘，病人會因此放松，更容易交流思想，至少感覺醫(yī)生愿意花時間對他的疾病有興趣?！彼?，態(tài)度非常重要。 我們有時把病人的椅子放到醫(yī)生的對面，病人都愿意把椅子搬到側(cè)面，他不想我們目光過度的對視，他會感覺緊張。假如病人在敘述時，醫(yī)生埋頭寫東西，病人會停下來，所以當(dāng)病人敘述時，我們要停下手里的一切東西，要看著病人，做一些輔助的身體的語言，要學(xué)會點頭，如附和聲音，表示你在認(rèn)真地聽，這對鼓勵患者繼續(xù)說下去是非常的重要。 醫(yī)生的主觀原因往往可以導(dǎo)致一些誤診，比如 有的醫(yī)生將學(xué)歷、資格、名譽、地位等當(dāng)成資本，在工作中往往表現(xiàn)出自己的經(jīng)驗多，學(xué)問深，水平高，聽不進同事、下級醫(yī)生和護理人員的意見，對病人的某些見解更是不屑一顧，固執(zhí)己見。 比如每天早上交班時，護理人員和護士會報一些很多很重要的情況，我們一定要認(rèn)真傾聽。比如交班時說某個病人昨天吃完飯把碗扣在了腦袋上，大家聽了一樂，但是不應(yīng)該樂，這肯定是精神行為不正常。這時我們要想是不是使用的藥物導(dǎo)致出現(xiàn)了精神的問題，比如茶堿與喹諾酮的合用可以造成精神問題的出現(xiàn)?；蛘卟∪烁喂δ懿缓?，肝性腦病的前期，都可以出現(xiàn)這種現(xiàn)象。所以我們一定要認(rèn)真地聽取和患者密切接觸的護士或護理人員的匯報，上級查房也一定要虛心地聽取下級醫(yī)生的匯報，要親自去給病人去查一查，因為每個人感受一些現(xiàn)狀、癥狀和體征的敏感性是不一樣的。也許有些癥狀體征別的醫(yī)生認(rèn)為無所謂，但對診斷治療來說幫助是非常大的。 （四）交談的藝術(shù) 先聽后說，弄清問題，不要轉(zhuǎn)嫁和激惹矛盾，使問題復(fù)雜化。 人性化思考要解答的問題，提供人性化服務(wù)基本禮節(jié)，緩和矛盾。站在患者角度去說明自己的觀點，避免矛盾激化；以朋友身份的方式解決問題，與其它能交談的家屬對話?；卮饐栴}要靈活，不要過于具體和絕對，以防作為不利證詞，專業(yè)問題回答要肯定，不要含糊其詞。避免與激惹對象單獨交談，要避其鋒芒，要不卑不亢。 1.善于傾聽 一定要先聽后說，注意說話的場合與對象，勿交淺言深；要控制自己的非語言行為，一是聽，二是態(tài)度。另外要掌握專業(yè)的知識，不要裝懂，還要學(xué)會應(yīng)用沉默；要判斷病情的預(yù)后，專業(yè)問題回答要自信，要獲取信任。說話不要太絕對，會說話是指避免回避反應(yīng)，也要避免判斷反應(yīng)。例如“大夫，你這個藥不管用?！薄坝惺裁床还苡茫繛槭裁床还苡?？難道我這個是假藥嗎？”這種判斷性反應(yīng)不對。也不能說這事跟我沒關(guān)系。避免重復(fù)對方的負(fù)面詞匯，說話到位，不讓別人難堪，例如“你不是說這個檢查你不愿意做嗎，所以我給你取消”病人已經(jīng)自己知道錯了，所以再次找你時，不要反復(fù)去提醒、提起那些負(fù)面的詞。 一定要利用轉(zhuǎn)診與復(fù)診，不要前后的矛盾； 同事之間也要溝通，忌諱相互詆毀； 要學(xué)會換一個角度來思考，只要是對病人有利，我們都應(yīng)該去做，一定不要顧及所有的面子。另外，注意環(huán)境因素與心理效驗，注意安撫和同理心；有時候我們還要因人而異，注意言語之外的暗示意義。 網(wǎng)上評出的患者最不喜歡醫(yī)生說哪些話。第一個是“說跟你說了你也不懂”，就是醫(yī)生自以為是、高高在上，把病人否定。第二個是“想不想治，想治就回去準(zhǔn)備錢”，第三個是“我推薦的藥你不吃，后果自負(fù)”，第四個是“到外面等著去”。中國人有一個非常不好的看病習(xí)慣，自己看病的時候，希望大夫給我看的時間長一點，可是等到他來看病的時候，他總是催前面的病人快一點，反復(fù)地推門進去，從來不顧及別的病人的感受。推門進去了會打斷大夫?qū)η耙粋€患者的診斷思路。第五個是“害什么羞，人體器官我一天要看幾十個，沒啥隱私可言”。還有的醫(yī)生說“你怎么拖到這么晚才來呀？”這是一種判斷評判、批判性的語言，過多地指責(zé)是不正確的。此外，還有“你這個病的后果有多么嚴(yán)重嗎？”“誰讓抽這么多煙的？”“偏方別亂用，毛病都是吃出來的”“沒事兒別瞎擔(dān)心，毛病是自己嚇出來的”這些回答方式都是患者不喜歡的，所以作為醫(yī)生首先要了解患者喜歡哪些、不喜歡哪些，我們怎么去做，這樣就醫(yī)的氛圍就會更加的和諧，更有利于我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)患者的問題所在。 采集信息，探索患者問題的過程技巧包括患者的敘述，問題風(fēng)格，先傾聽，給予輔助性的應(yīng)答，收取線索，澄清和確認(rèn)病人說的話，語言的恰當(dāng)使用， 理解患者看法的其他技巧 。同時我們要從兩個方面去講，一個是從生物醫(yī)學(xué)的觀點，疾病隨著事件的順序和癥狀的分析，和相關(guān)的系統(tǒng)的回 顧 。同時我們要注意患者的觀點，病人的想法、語言、期待或生活的影響以及感受，可以幫助我們探討這個病人到底是不是患病。 另外對一些背景信息的來龍去脈，如現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥物史、系統(tǒng)維護等等。都是我們要了解的。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)這些現(xiàn)象一定要跟患者再返回來溝通，解釋、告知，而且要協(xié)商下一步的計劃。 2. BATHE 問診 （ 1 ） Background ：背景，最近如何？ （ 2 ） Affect ：情感，心情如何？ （ 3 ） Trouble ：煩惱，什么令您最煩惱？ （ 4 ） Handling ：處理，評估患者功能狀況； （ 5 ） Empathy ：（同理心與移情）同情。 3. 字母 PQRST 表示：詢問腹痛問診要點 在詢問腹痛時要用PQRST字母來代替。比如 腹痛的誘因及緩解因素（ Provocative － palliative factors ） ， 腹痛的性質(zhì)（ quality ），腹痛的部位（ region ），腹痛的嚴(yán)重度（ severity ） ， 時間特點（ temporal characteristics ）。 對于抑郁患者的軀體化表現(xiàn)。焦慮的人往往心血管主訴比較多，抑郁的人胃腸方面的主訴比較多?；颊撸?，68歲，主訴是反復(fù)左下腹疼痛。下面是醫(yī)生和患者的對話： 醫(yī)生：您好！請坐。 患者：（由兒子陪同），慢慢坐下，很茫然地看看大夫。 醫(yī)：您哪兒不舒服？ 患：我肚子痛，自言自語地說，你這么年輕看的好嗎？（患者表示不信任，這時不能回答患者） 醫(yī)：您疼了多久？ 患：不屑一顧，那可有年頭了，患者講述就醫(yī)過程 …… . 做了許多檢查：造影、 CT 、核磁等許多檢查，包括纖維結(jié)腸鏡。吃了很多藥 醫(yī)：（可能不是惡性疾?。?，仔細(xì)閱讀病歷。 醫(yī)：請問：您第一次痛是如何開始的 … .. 這位女病人經(jīng)過詢問病史，是因為她的舅舅去世，尸體抬出去時，手滑下來碰到到病人的左下腹，所以她覺得很難受，特別是安靜時，而且檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何的異常。所以病人有可能是抑郁癥軀體化表現(xiàn)。所以我們需要去暗示，說有一個藥專門治這個病，但是太貴，我不能給你開多。其實的目的是希望她吃了藥又來進行適當(dāng)?shù)膹?fù)診。 4. 善于應(yīng)用沉默 沉默是一種超語言的溝通方式，它本身就是一種無聲的安慰，表示對病人的同情和理解，也緩解了病人的緊張情緒，所謂的此處無聲勝有聲。病人談話中出現(xiàn)的沉默有四種可能：一種是故意沉默，一種是思維突然中斷的，一種是有難言之隱，一種是思路進入自然延續(xù)的意境。 二、 臨床查體的技巧與能力 （一） 血壓測定 1. 血壓測定時的注意事項 （ 1 ）被測者至少要休息 5 分鐘，首次量雙臂。 （ 2 ）被測者取坐位，裸露上臂，肘與右心同一水平 ( 特殊情況取臥位，有體位性低血壓者取立位， 2 分鐘后量）。 （ 3 ）袖帶囊至少應(yīng)包裹 80 ％的上臂（寬 13-15cm ，長 30-35cm ），胖者大，小孩小。 （ 4 ）快速充氣，力達(dá)橈脈搏動消失，再上 30mmHg 。 （ 5 ）以恒定速率（ 2-6mmHg/ 秒）緩慢放氣，心率慢放氣慢。相隔 2 分鐘重復(fù)測量，取平均值。相差 5mmHg 者，休息 2 分鐘后，再測取 3 次平均值。 （ 6 ）放氣時聽取柯氏音，觀察第 I 、 V 時相凸面水銀柱垂直高度（收縮壓 I 、舒張壓 V 消失音）。 （ 7 ）兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、主閉、或柯氏音不消者，以柯氏音 IV 變音為舒張壓。 2. 影響因素 脈壓差是收縮壓和舒張壓之差。 （1） 每搏輸出量 心率和阻力不變時， SBp 增加大于 DBp 的增高或不變，脈壓增加。 （ 2 ） 心率 心率增快，舒張壓增加大于收縮壓增加，脈壓減少；心率減慢，舒張壓下降大于收縮壓下降，脈壓增加。 （3） 外周阻力 外周的阻力增加，舒張壓增加大于收縮壓，脈壓減少；如果外周阻力減少，舒張壓下降大于收縮壓，脈壓差增加。 （4）大血管彈性貯器作用 彈性降低，脈壓增加。 （5）循環(huán)血量和血管系統(tǒng)比例失調(diào) 。 賈XX， 腹脹三天，偶有排氣，不能進食，門診以“腹脹原因待查”收入院。 T 36.5 ℃ ， P 80 次 / 分， R 18 次 / 分， Bp140/80mmHg ，腹部脹氣明顯，腸鳴音弱。查： CK445 ， ALP 49 ， AMY 34u/L ， A/G=1.0 ， PAB0.17 ， Glu6.13 ， CREA169.1umol/L ， BUN7.2mmol/L ， AG17.6 ， D-Dimer 344 ， WBC 3.55 × 10 9 /L ， N%74.1 ， Hb 91g/L ，ＥＯ 5.6% ， ESR77mm/h ， sFerr459 ， FT3 0.34 ， FT4 0.23 ， sTSH>40 。 病人做了一個腹部的檢查，當(dāng)時考慮是典型的腸扭轉(zhuǎn)，是外科疾病，而且甲減容易造成麻痹性腸梗阻。 病人手術(shù)以后發(fā)生“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)低位腸梗阻，腸管高度水腫、增生、逆時針轉(zhuǎn)360度，乙狀結(jié)腸1.8米”。外科在出院時診斷是甲亢，不知道是筆誤還是基本概念問題，如果外科醫(yī)生只知道動手，那是不可取的。 （二）墨菲定律 如果有出錯的可能，就一定會出錯。就像蛋糕如果掉在地上 總是有奶油的一面朝地面 ，有些事情總是愈解釋愈糟糕 ，我們一定要留意每一個環(huán)節(jié)，如果某個環(huán)節(jié)出錯，它往往不是一個人的問題。比如一個病人把片子放反了，另外一個人把病人推進來他的體位就可能反了，而第一個放片子的人是毫無意識的，因為他只是把片子插在上面。第二個人以為這個人放的是正確的，按照這個片子的定位擺體位。第三個人體位一旦擺好了我消毒。第四個人來，體位也擺好了，片子放反了，就把一個正常的腎給切了。所以有時一個很小小的錯誤，導(dǎo)致全盤都錯了。所以當(dāng)一件事情有可能出錯時往往就會出錯，這就是墨菲定律。所以提醒我們每一步都可能疏忽大意。 三、臨床解決問題的能力 比如一個人被一個東西壓住，把壓在身上的東西挪去才能真正解除他的痛，這是我們解決問題的能力，非常有意義。 （一）病例分析 患者孫某某，男， 80 歲。 主訴：右下肢腫痛 20 余天，加重伴心慌 5 天。現(xiàn)病史：患者于入院前 20 余天發(fā)現(xiàn)右下肢疼痛，局限于右大腿近端外側(cè)，為針扎樣脹痛，局部質(zhì)硬，活動受限，無破潰、腫脹等，于家中靜養(yǎng)后無明顯緩解?？垂强坪?，自行患處涂擦紅花油、辣椒堿等藥物后，出現(xiàn)患處起水泡，活動后疼痛明顯，為脹痛，伴針刺感，自行挑破水泡。 5 天前右下肢疼痛加重，就診于我院外科門診，予傷口換藥、消脫止等藥物對癥治療。并建議血管外科就診，查雙下肢超聲提示右下肢皮下軟組織水腫，未見血栓，給予凱時及奈替米星抗感染，同時感胸悶、氣短、心慌，食欲減退，大便次數(shù)增多，黃軟便， 4 次 / 日，到我科門診就診。查體：血壓 100/50mmhg, 心率 120 次 / 分，門診暫停降壓藥，并加用倍他樂克治療?；颊邽榉€(wěn)妥起見掛專家號就診，因明顯貧血貌，急查血常規(guī)提示 WBC 4.81 × 10 9 /L,RBC 2.1 × 10 12 /L, HGB 62g/L, PLT 156 × 10 9 /L ?？紤]“下肢血腫，失血性貧血”收入我科 病人肯定是一個急性的失血，如果是血管堵了，水腫是從下面往上堵，下面的不堵，而小腿不腫，這是不合邏輯的。 做了CT檢查，兩個腿不一樣，明顯有一個陰影，是一個巨大的血腫。 血沉： 103mm/h 。 CRP ： 1.61mg/dl 。凝血： PT 16.6s ， PA 58.6% ， PR 1.46 ， INR 1.42 ， APTT 45.4s ， Fbg 153mg/dl ， TT 29.7s ， D-Dimmer 121ug/L 。 生化： TP 88.6g /L ， ALB 20.6g /L ， GLB 68g /L ↑ ， A ： G=0.3 ， PAB 0.11g /L ， CHOL 1.79mmol/L ， HDLc 0.44mmol/L ， LDLc 1.08mmol/L ， Scr 120umol/L ， GLU 7.56mmol/L 。 體液免疫 ： IgG 5080mg/dl ↑ ， IgA 13.7mg/dl ， IgM 9.89mg/dl ， C3 86.8mg/dl ， C4 10.4mg/dl 。自身抗體十一項：未見明顯異常。 血蛋白電泳：白蛋白 30.1% ， α 1 球蛋白 1.9%, α 2 球蛋白 6.1% ， β +M 球蛋白 58% ↑ ， γ 球蛋白 3.9% 。 蛋白電泳提示多發(fā)性腫瘤。 這個病例說明的以下幾個什么問題： 1.首先首次查體不仔細(xì)， 考慮下肢血管問題時，為什么近端部分腫脹，遠(yuǎn)端不腫？病史不詳細(xì)。 2. 錯誤的判斷導(dǎo)致錯誤的決策，肢體出現(xiàn)問題看了骨科， 皮膚紅腫看外科，肢體腫也要 讓看血管外科就醫(yī) ， 把局部的問題去當(dāng)局部醫(yī)，頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳。有些醫(yī)生一個局部問題首先考慮不是全身因素的問題， 即使局部有感染：老年患者皮膚感染為何首選奈替米星？ 3.觀察不連貫也不仔細(xì)， 患者既往是高血壓，為何就診時血壓低，心率快，還有貧血， 沒有引起醫(yī)生注意，因為心率快就給 Β 受體阻滯劑，也與前者考慮肢體血栓矛盾。與低血壓循環(huán)不穩(wěn)時禁用相矛盾?；颊咔虻鞍走M行性增高多年，血沉快沒有人注意，沒有整體看問題。醫(yī)生每次只處理眼前問題和局部問題。違背臨床思維原則：對于局部和全身問題先考慮全身病變。 一個醫(yī)生為了說明飲酒的壞處，把兩條小蟲分別放在一個裝著酒的瓶子和一個裝著水的瓶子里。放在酒里的那條小蟲很快就死了，而放在水里的那條還在掙扎。醫(yī)生對周圍的人說：“你們看，這就是飲酒的害處?！边@時，人群中有一個酒徒大聲喊到：“這就對了，喝酒人的肚子里肯定不會長出這種蟲子啦！”這是我們醫(yī)生在做健康教育解釋的時候舉例，而且例子不恰當(dāng)。 （二）好醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì) 1988年“愛丁堡宣言”指出：醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)促進全體人民健康的醫(yī)生。1995年世界衛(wèi)生大會決議之一是：“實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健”的醫(yī)學(xué)教育和實踐再定向。學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)可以使我們：完整地認(rèn)識現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)；認(rèn)識和掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的觀念、知識和技能；學(xué)習(xí)和運用預(yù)防醫(yī)學(xué)的思維方法。醫(yī)生的最高目標(biāo)不是治愈已經(jīng)發(fā)生的疾病，而是要重點去防護尚未和即將要出現(xiàn)的疾病，這才是高明的醫(yī)生。 1. 慢性病臨床預(yù)防服務(wù) 在臨床場所對健康者、亞健康者或無癥狀“患者”進行健康檢查，發(fā)現(xiàn)慢性病的危險因素并進行危險度評估，然后實施個體預(yù)防干預(yù)措施，以預(yù)防疾病和促進健康。 醫(yī)生要促進健康教育宣教，是非常重要的。告知義務(wù)，是我們的一種溝通能力，現(xiàn)在絕大部分醫(yī)生僅僅滿足對疾病的處理，對其他的健康教育、宣教等不敢興趣。 2. 主要預(yù)防的慢性病 目前主要預(yù)防的慢性病，比如心血管疾病、冠心病、腦中風(fēng)、高血壓，這些致死率非常高。高血脂、高血糖、高血壓“三高”幾十年，致殘一瞬間， 腦卒中是高血壓患者的最常見并發(fā)癥，中國城市死因第一位， 高血壓的患病率在10%-20%，可導(dǎo)致腦血管、心臟和腎臟疾病，危害非常大。糖尿病是繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大疾病， 可并 發(fā)血管病變和神經(jīng)病變，致死、致殘的主要原因之一 。我們一定要注意慢病防治，注重宣教，健康教育。一些腫瘤的發(fā)生率越來越高，如 結(jié)腸直腸癌、 乳腺癌、宮頸癌，這些需要醫(yī)生去做健康教學(xué)。 3. 注意對疾病的分類 對就診的病人在要進行一些規(guī)定，對疾病作出不同的解釋。病人往往對醫(yī)學(xué)的期待要求過高，所以他們想的會很多，比如一些輕癥和自限疾病，無論你治療與否都會恢復(fù)；有許多慢性癥狀反復(fù)出現(xiàn)，不需要也可以緩解；有些是必須給予特定的手術(shù)或特定的藥物才能根治或好轉(zhuǎn)；有些是必須治療才能緩解，而且長期治療的，慢性病需要長期治療，有的雖然經(jīng)過了治療，也很難奏效，比如腫瘤晚期。 4. 慢性病患者的身心特點 作為一個醫(yī)生除了掌握病人的疾病，也要關(guān)心病人的心理，比如身體方面的打擊，心理層面的打擊和 社會方面的矛盾。 心理層面的打擊包括控制感消失，有罪惡感和自尊低落。社會方面的矛盾包括家庭生活失序，社交互動減少，個人成就降低。 5. 慢性病患者的溝通技巧 （ 1 ）以主動、直接的方法去分析、探討問題； （ 2 ）以樂觀的態(tài)度看待事情、控制情緒減輕痛苦； （ 3 ）試探去識別導(dǎo)致患者要求很多的行為動機； （ 4 ）在控制自己的情緒下，向患者表達(dá)你非常關(guān)心其處境； （ 5 ）傾聽患者的話語，留意患者的肢體語言； （ 6 ）讓患者有機會決定； （ 7 ）醫(yī)務(wù)人員照顧的態(tài)度、方式一致性，以培養(yǎng)患者的安全感； （ 8 ）切勿私下承諾患者的要求； （ 9 ）如治療護理計劃需做更改要協(xié)商和通知主管及家屬。 （三）病例分析 1. 一般資料 患者男， 76 歲，主因“雙下肢乏力 3 年，加重 5 天”入院。 患者于入院前 3 年余無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，無摔倒，無意識障礙及大小便失禁，就診于我院診斷為 “ 腦梗塞 ” ，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。于入院前 5 天，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力加重，行走不穩(wěn)癥狀加重，伴有頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無視物旋轉(zhuǎn)，無摔倒，無一過性眼前發(fā)黑，為進一步診療由門診收入院。患者自發(fā)病以來，神清，精神可，大便干燥，小便正常。高血壓病史 30 余年，最高 190/110mmHg ；冠心病病史 30 余年，于 1998 年行冠脈搭橋術(shù)；于 1961 年前行胰島 B 細(xì)胞瘤切除術(shù)；特發(fā)性血小板減少性紫癜 4 年。 體格檢查 ： T ： 36.4 ℃， P ： 62 次 / 分， R ： 18 次 / 分， BP ： 160/80mmHg 。 發(fā)育正常，肥胖，神清，言語欠流利 。 皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹，無皮下瘀點、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，無抵抗，右側(cè)甲狀腺 Ⅰ 度腫大。雙肺叩呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線第六肋間，肺底移動度可。雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及干濕羅音。心率 62 次 / 分，律齊，未聞及病理性雜音 。腹軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛；雙下肢無水腫。雙下肢肌力 Ⅴ - 級，左側(cè)巴氏征（ + ）。 患者的血小板只有一樣8000、12000、9000、9000、10000，最多才18000。根據(jù)?？漆t(yī)生，給予激素甲強龍和丙球等四聯(lián)療法，同時重復(fù)同樣的治療，但是沒有人去關(guān)注療效如何。 血小板甚至還有6000、8000和14000。 輔助檢查： D-Dimer ： 07.8.4 ： 650ug/L ； 07-8.20 ： 417ug/L ； CRP ： 2.29mg/Dl ； ESR ： 27mm/L ； 甲狀腺功能： FT3 ： 0.93pg/ml ， FT4 ： 1.04ng/dl ， sTSH ： 0.34uIU/ml 。 D-Dimer 升 高 ， C 反應(yīng)升高 ， 血沉加快。 體液免疫： IgA ： 491mg/dL ，余陰性 。 自身免疫 ： ANA ：陽性， S+ 漿 1 ： 100 ，余陰性 。 ANCA ：（ - ）。腫瘤標(biāo)記物（入院） CEA ：＞ 500ng/ml ， NSE ： 15.4ng/L ， CYFRA ： 12ng/ml. （ 06.6 ） CEA ： 76.8ng/ml ， CYFRA ： 3.97ng/ml 。 血小板抗體：入院： 1458.76 (0-108) ，（ 2006-6 ）： 856 。 自身免疫抗衡抗體陽性，腫瘤標(biāo)記物增加，肌酐輕度增加，血小板抗體增加。 胸部 X 線 ： 左中肺野團片狀影，結(jié)合既往 CT 考慮占位性病變，合并炎癥不除外；開胸術(shù)后改變；右側(cè)少量胸腔積液不除外。 胸部增強CT： 左上葉舌段左下葉后基底段肺癌； 主動脈及冠脈鈣化，胸主動脈可見血栓形成；右側(cè)甲狀腺腺瘤；肝右葉占位病變；多發(fā)肝囊腫。 頭部CT： 左側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及左側(cè)島葉皮層下腔隙性腦梗塞； 雙側(cè)放射冠及半卵圓中心區(qū)缺血灶；老年性腦改變；腦動脈硬化。 上面顯示的是患者的檢查結(jié)果。 2.需要考慮的問題 （1） 首先考慮解決的問題 病人有“腦梗塞、冠心病、動脈瘤、肢體缺血、高血壓、肺部腫瘤、血小板減少”，對于醫(yī)生來說，首先要解決的問題是血小板、是腦梗塞、是肺癌，還是動脈瘤？ （2） 你首先要做的事 我們首先要做的事情是交待病情、輸血小板、仔細(xì)查體、改善腦部循環(huán)。 （3） 關(guān)于血小板的原因 關(guān)于血小板是什么原因造成的？是產(chǎn)生過少、破壞過多，還是分布異常，還是有其它的原因呢？ （4） 對于該患者，你還想知道 如果是你，你還希望知道腫瘤方面情況、血栓方面的情況，還是凝血方面的情況？如果是我，我會選擇凝血方面的情況。病人血小板這么低，為什么一點缺血傾向都沒有，去病房看病人，發(fā)現(xiàn)這個病人紅光滿面，不但沒有紫癜，掐他也不會紫。再看化驗結(jié)果，說明有血栓的形成，但不是急性的，也沒有出血傾向，當(dāng)時懷疑這個檢查是否可靠，但是也懷疑四年來難道都不可靠嗎。 （5） 關(guān)于“腫瘤”家屬拒絕進一步檢查，“骨穿”也拒絕復(fù)查，下一步該如何？ 這時我們要征求家屬的意見，我們告訴家屬血小板減少可能跟腫瘤有關(guān)系，血液科的意見是激素加量和加丙球。但是病人主要是以腦部缺血的癥狀來院的，現(xiàn)在血小板減少又限制了采血，感覺有很多不能解釋的問題。 （6）在這種情況下，用ITP診斷成立嗎？ （7）治療方案是怎么樣？ 參考既往病歷，制定診療計劃；復(fù)查異常結(jié)果，調(diào)整治療方案；中心治療腦梗塞，其它不處理；請血管外科會診，解決肢體缺血及血管瘤。 所以我認(rèn)為復(fù)查是一個異常的結(jié)果，但是為什么每次復(fù)查的結(jié)果都是一樣的呢？我們需要換一種方法。 （8） 血管支架對這個患者是否有必要 因為病人腿痛，所以也請了血管外科來會診，血管外科會診認(rèn)為應(yīng)該安支架，但是我認(rèn)為要依照患者的需求而定。 3. 血小板減少的原因可從下述四個方面考慮 （ 1 ）假性血小板減少癥：由于血小板計數(shù)不準(zhǔn)確，或在使用 EDTA 作抗凝劑時，血小板容易結(jié)塊，計數(shù)時出現(xiàn)“人為”的血小板數(shù)目減少，其機制與抗凝劑依賴性血小板凝集素有關(guān)。 （ 2 ）血小板生成不足：見于骨髓抑制藥物的應(yīng)用、輻射、再生障礙性貧血等損害造血干細(xì)胞或巨核細(xì)胞的因素；骨髓造血前體細(xì)胞的異常增殖如急性白血病等；巨幼細(xì)胞貧血時，血小板呈無效造血，血小板生成不足。 （ 3 ）血小板破壞過多：常見于免疫性血小板減少性紫癜及血小板被過度消耗性疾病如血栓性血小板減少性紫癜，彌散性血管內(nèi)凝血。 （ 4 ）血小板在體內(nèi)分布異常：主要見于與脾臟而引起血小板數(shù)目減少。 4. 血小板減少的臨床思路 第一步考慮 是否為血小板減少 ? 如果不是，則為假性血小板減少，如果是再考慮是產(chǎn)生減少，如 巨核、感染、遺傳、理化、骨 髓侵潤性疾病、干細(xì)胞病等；還是破壞、消耗過多：免疫與非免疫疾病所致；還是血小板分布異常，如脾腫大。 5. 引起假性血小板減少癥的原因 高膽固醇和高甘油三酯血癥時血小板聚集性增高，可引起假性血小板減少； 糖尿病、高血壓病患者由于血管內(nèi)皮易損，致血小板容易聚集不容易解散，常導(dǎo)致機測血小板偏低。高鎂血癥及脂類與蛋白的聚集體造成：臨床上常用 MgSO4 來預(yù)防控制妊高征子癇的發(fā)作及用于治療先兆子癇及子癇患者，其治療的有效血鎂濃度為 1.0 ～ 3.0mmol/L3 。高濃度的鎂離子有類似鈣離子的生理作用，通過改變血小板胞內(nèi) CAMP 水平而引起血小板的聚集，造成血小板計數(shù)假性降低。脂類與蛋白的聚集體，多因低密度脂蛋白和載脂蛋白 β 100 可促進血液高凝狀態(tài)，血液凝固因子活性增強，纖溶性降低，血小板聚集性增高而引起假性血小板減少。 血小板聚集呈衛(wèi)星現(xiàn)象也依賴于血液凝固時間及室內(nèi)溫度，即抗凝時間越長，室內(nèi)溫度越低，血小板聚集呈衛(wèi)星現(xiàn)象越嚴(yán)重。也與動脈硬化、血栓形成的炎癥時血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及血小板內(nèi)的激活程度、單核細(xì)胞凋亡狀態(tài)有關(guān)。以及上感及 腫瘤引起免疫反應(yīng)有關(guān) 。 使用血細(xì)胞分析儀時會有假性血小板減少發(fā)生， EDTA引起 依賴性 假性血小板癥， EDTA 誘導(dǎo)“血小板衛(wèi)星現(xiàn)象”。 血小板體積偏大引起的血小板假性減少； 高鎂血癥引起的血小板假性減少；高膽固醇和高甘油三酯血癥時血小板聚集性增高，可引起假性血小板減少。 自動化的血液分析儀，無論是阻抗法還是光散射法，對于血小板數(shù)及形態(tài)正常的標(biāo)本，結(jié)果一般比較可靠，但對于血小板明顯減少和 / 或形態(tài)異常者，所得結(jié)果誤差甚大，有時甚至難以計數(shù)。其原因是：這些方法基本上都是依據(jù)細(xì)胞的近似血小板的所謂“非血小板顆粒”（ nonplatelet particles, 簡稱 NPPs ），如小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、白細(xì)胞碎片、細(xì)菌和真菌以及免疫復(fù)合物等，會被當(dāng)作血小板加以計數(shù)，從而使血小板數(shù)假性增多。 正常人血小板體積相差甚大，可自 2fL 至 20fL 以上。其體積分布直方圖不是對稱的，而是明顯地向右延伸，即都存在一定數(shù)量的大血小板。在病理情況下，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性心肌梗塞、糖尿病等，大血小板會增多。由于大部分血液分析儀不能將大血小板與小紅細(xì)胞等分開（只能提示可能有大血小板存在），致使許多大血小板被當(dāng)作紅細(xì)胞而未計入血小板總數(shù)中，從而使血小板計數(shù)結(jié)果偏低。 由于血小板聚集過程需要鈣離子，因此用除鈣的抗凝劑抗凝分混勻血液（和制血涂片），一般不會出現(xiàn)血小板聚集。但應(yīng)注意有極少數(shù)的人的血小板，在用 EDTA 抗凝時，反充會出現(xiàn)聚集。這種依賴 EDTA 的血小板聚集現(xiàn)象，有人稱其為“ EDTA 聚集者（ EDTA Clumper ）” , 此時只能換用非 EDTA 抗凝劑（如枸櫞酸鈉）進行計數(shù)。通常所謂的血小板聚集，是指血小板與血小板之間互相粘附，此時一般血液分析 這說明這些儀器都是有缺陷的，任何儀器都不是百分之百的準(zhǔn)確，很多醫(yī)生都是過于相信檢查的結(jié)果，沒有去注意觀察患者的客觀體征。 6.經(jīng)驗教訓(xùn) 對臨床上無任何出血癥狀與體征、出血和凝血時間正常而血小板計數(shù)明顯減少者，建議改用肝素化血或手工計數(shù)血小板。 （ 1 ）查體 ①確定有無出血及出血的類型、嚴(yán)重度和范圍。 ②排除可能引起非免疫性血小板減少的情況，如嚴(yán)重的感染、血栓性血小板減少性紫癜、與先天性血小板減少有關(guān)的骨骼或其他組織器官的異常、淋巴結(jié)腫大等提示淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、脾大等。 ③有無與自身免疫性血小板減少有關(guān)的醫(yī)學(xué)情況，如 HIV 感染、其他自身免疫性疾病和惡性疾病。 （ 2 ）實驗室檢查 ①血細(xì)胞計數(shù)：血小板低于 100 × 10 9 /L 。 ②外周血涂片鏡檢：排除因 EDTA 依賴的血小板聚集引起的假性血小板減少。血涂片鏡檢還可幫助排除部分非免疫性血小板減少，如急性或慢性白血病、骨髓增生異常綜合征、巨幼細(xì)胞貧血、微血管病性貧血、先天性血小板減少等。 ③進行自身抗體系列 ( 如風(fēng)濕系列 ) 檢測以排除其他自身免疫性疾病。 7. 該病例的幾個主要問題 （1） 觀察不仔細(xì)：患者多年以腦梗塞和缺血性心臟病反 復(fù)住院治療，沒有出血史，與嚴(yán)重血小板減少不相符， 沒有人去注意。沒有關(guān)注患者出血時間正常的意義。 （2） 缺乏動態(tài)觀察思維，治療不滿意時沒有尋找原因，過于關(guān)注血小板的專業(yè)性。 （3） 安于既往診斷：慣性思維，認(rèn)定首次診斷的正確是固定不變的真理，沒有注意診斷需要完善與驗證。 （4） 對于 ITP 診斷的確診條件不嚴(yán)謹(jǐn)，把特異性不高的抗體作為確定標(biāo)準(zhǔn)。 8. 如何向患者及家屬解釋或交待病情？ （ 1 ）住院時交代血小板低要出血，風(fēng)險很大，現(xiàn)在需要抗血小板聚集治療，前后矛盾的交病情如何自圓其說？ （ 2 ）這些年反復(fù)輸血小板，丙球、激素等治療，與患者反復(fù)的缺血性腦病與缺血性心臟病的關(guān)系，患者血糖高，如何向患者家屬解釋？ 所以，我們 一定是要以病人為主，一定要先關(guān)心病人，其次再關(guān)心病。這個病例告訴我們，有一些很特殊的病人，出現(xiàn)假性血小板減少。值得思考的是，這么多年為什么經(jīng)過了那么多大夫，有些還是非常有名的學(xué)術(shù)?？频拇蠓颍瑸槭裁礇]有去看出這是假性血小板減少？這是值得我們?nèi)ド钏嫉摹?br>
來源：愛愛醫(yī) |
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