作者:趙瑩

審校：上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科主任 盧水華教授

來源:醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

　　抗結(jié)核藥物肝損傷在我國位于所有藥物性肝損傷的第2位，減少抗結(jié)核藥物性肝損傷的發(fā)生已成為亟需解決的問題。在《結(jié)核病東方論壇》暨第六屆《結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床新進展研討班》上，來自上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科主任盧水華教授針對抗結(jié)核藥物性肝損傷的預(yù)防、診斷和治療問題做精彩報告。

　　我國抗結(jié)核不良反應(yīng)發(fā)生率非常高，據(jù)一項來自全國東部、中部、西部18個縣的調(diào)查顯示，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為49.13%,其中7%~8%為肝損傷。因此，在抗結(jié)核治療時需采取積極預(yù)防、明確診斷及有效治療措施，從而減少藥物性肝損傷的發(fā)生。

積極預(yù)防

　　抗結(jié)核藥物性肝損傷主要從兩個方面來預(yù)防，包括原有肝損害患者抗結(jié)核藥物的合理選擇，以及謹慎選擇保肝藥物來預(yù)防肝損傷。

　　原有肝損害患者抗結(jié)核藥物的合理選擇

　　針對這個患者群的預(yù)防需要明確抗結(jié)核藥物肝損傷易感人群、危險因素、抗結(jié)核藥物及不同方案發(fā)生肝損傷的頻率和風(fēng)險，以便選擇合適的抗結(jié)核治療藥物和方案。

　　我國研究文獻（圖1）及2014年國際防癆協(xié)會（IUATLD）發(fā)表的文獻中（圖2）提出肝損害的危險因素和發(fā)生風(fēng)險。綜合來看，包括以下幾點：①年齡>50歲；②慢性肝病變丙肝或乙肝；③其他藥物；④基礎(chǔ)AST/ALT升高；⑤慢性酒精中毒；⑥營養(yǎng)不良。

　　臨床分析顯示，抗結(jié)核藥物肝損傷在我國位于所有藥物性肝損傷的第2位，而不同的抗結(jié)核藥物及方案肝損傷的發(fā)生頻率和風(fēng)險也不盡相同。來自日本的資料顯示：①發(fā)生肝損傷頻率較多的藥物是RFP（利福平）、PZA（吡嗪酰胺）、Eto（乙硫異煙胺）、TBl（氨硫脲）、PAS（對氨基水楊酸）；②發(fā)生肝損傷頻率較少的藥物是INH（異煙肼）；③基本不發(fā)生肝損傷的藥物是SM（鏈霉素）、KM（卡那霉素）、CM（卷曲霉素）、VM（紫霉素）、EMB（乙胺丁醇）、CS（環(huán)絲氨酸），與中國的情況相近。來自WHO的資料顯示：藥物聯(lián)用可增加肝損傷的風(fēng)險，如三聯(lián)藥物比兩聯(lián)藥物肝損傷的發(fā)生頻率高。故在抗結(jié)核治療時針對已有肝損傷患者應(yīng)選擇發(fā)生肝損傷頻率較少、風(fēng)險較小的藥物及方案（圖3）。

　　謹慎選擇保肝藥物預(yù)防肝損傷

　　有小樣本試驗顯示，抗結(jié)核治療時應(yīng)用保肝藥物對肝臟保護有一定療效。但是另有研究顯示，有些保肝藥物也會發(fā)生藥物性肝損傷。有研究結(jié)果顯示，開始抗結(jié)核治療后30-40天肝損傷發(fā)生率最高，令人震驚的是肝損傷患者中使用保肝藥物的達到76.4%,大多數(shù)的保肝藥物為中草藥。藥物性肝損傷臨床分析顯示，中草藥湯劑及中成藥所致肝損傷在我國位于所有肝損傷的第1位，中草藥與抗結(jié)核藥物同時服用對肝損傷更嚴重。因此選用保肝藥物需謹慎。

明確診斷

　　抗結(jié)核藥物性肝損傷的診斷主要是利用排除法（圖4），同時可以參考藥物性肝炎的診斷標準（圖5）。

有效治療

　　抗結(jié)核藥物肝損傷的治療要堅持以下原則：①停用并防止重新給予引起肝損害的藥物；②早期清除和排泄體內(nèi)藥物；③密切檢測，是否急性肝衰竭？是否有進展為慢性肝衰竭的征象？

　　此外，多因素logistic回歸分析顯示，血清白蛋白（Alb）、總膽汁酸（TBA）、直接膽紅素（DBil）和凝血酶原時間（PT）是影響藥物性肝損傷預(yù)后的主要因素，須密切關(guān)注。需要注意的是Alb值越低，預(yù)后差的可能性越高，而TBA、DBil、PT值越高則預(yù)后差的可能性越大。

　　在第4版的WHO抗結(jié)核指南中提出， 抗結(jié)核藥物性肝損傷治療時需要注意評估藥物對肝損傷的嚴重程度、結(jié)核病患者病情的嚴重程度及醫(yī)生的診療水平，做出明確判斷是先治療肝損傷還是結(jié)核？是否需要將患者轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院？如病情危重的患者就需要將其轉(zhuǎn)送到醫(yī)療水平更高的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（圖6）。