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神經科定位診斷究其實質就是一個「mapping」的過程，假設前提是我們已經熟悉了某結構的功能，掌握了該結構若出現(xiàn)病損會出現(xiàn)的癥狀和體征；在實踐中碰到具體的病人時，就根據(jù)他的癥狀和體征來反推可能受損的部位，有點類似「對號入座」或「按圖索驥」。 大腦皮質的功能異常復雜，即使科學發(fā)展到今天，也只能了解其萬一。從嚴格的意義上說，神經科臨床醫(yī)生倘若想通過癥候來對皮質病變進行精確的定位診斷，有點癡心妄想。既然皮質功能至今也未完全了解清楚，人類的高級皮質功能就不可能找到完美的對應，這就使得皮質病變的定位診斷缺乏良好的理論基礎。 目前我們從教科書上了解的皮質功能，大多來自動物研究和神經外科手術過程中通過電刺激而確認的，雖然已經形成了一個粗略的「地形圖」，但還遠不夠精確和細致。大腦的皮質可被分為若干結構區(qū)，目前應用最為廣泛的是 Brodmann 分區(qū)，說是簡單，但也包括 52 個區(qū)域，其中一些區(qū)域今天已經被細分，例如 23 區(qū)被分為 23a 和 23b 區(qū)等，相信通過腦科學的不斷發(fā)展，分區(qū)將會不斷細化。 值得一提的是，本文是將腦葉皮質人為分割出來介紹的，但實際情況遠較此復雜，皮質不是懸空存在的，與之相連的是數(shù)之不盡的白質纖維，相應的白質病變也會出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，因而需將對應下述高級神經功能的結構用「皮質-白質單元」來理解更合適些吧！ 一個臨床醫(yī)生要記住復雜的腦功能分區(qū)是很困難的，因而在其基礎之上歸納出更簡明的分區(qū)有一定的臨床實用性，以用于多快好省的粗略定位診斷。個人喜歡把額葉分為底部（主要是 11 區(qū)）、前部（主要是 9、10 區(qū)）、中部（主要是 6、8 區(qū)）、腹部（主要是 44 區(qū)）和后部（主要是 4 區(qū)）；顳葉分為底部（主要是 20 區(qū)）、內側面（主要是 35、36 區(qū)）和上部（主要是 22 區(qū)）；頂葉分為前部（主要是 1、2、3 區(qū)）、頂枕部角回（主要是 39 區(qū)）和頂顳部緣上回（主要是 40 區(qū)）；枕葉簡單點就不分了（圖 1）。
額葉底部主司個性行為和忍耐力，前部主司主動思考，中部主司運動協(xié)同，腹部主司語言形成，后部主司隨意運動（對應的內側面主司小腿隨意運動和小便功能）。顳葉底部主司視覺相關功能，內側面主司近事記憶，上部主司語句理解。頂葉前部主司軀體感覺，頂枕部的 39 區(qū)（角回）和頂顳部的 40 區(qū)（緣上回）都毗鄰 Wernicke 區(qū)，主司綜合各個功能聯(lián)合區(qū)的信息，形成總的完整印象。枕葉主司視覺的形成。 此處再次強調，皮質功能遠沒有這么簡單，只是提供一個大概框架罷了。此外，本隨筆不打算討論邊緣腦葉的是非，完全是因為太復雜之緣故，遠非我輩智商所及，就不敢妄言了。 了解了皮質的簡單分區(qū)和大致功能，進一步需要了解由其病變導致的臨床癥候。從性質上分，包括刺激性和缺損性兩大類。 刺激性癥候就是人見人慌的癲癇，局灶性癲癇就是各個腦區(qū)功能的不自主高亢反應。額葉底部的刺激性病變可出現(xiàn)發(fā)作性行為異常，中部刺激性病變可出現(xiàn)姿態(tài)性發(fā)作（擊劍手樣姿勢）、眼球向對側凝視，腹部刺激性病變可出現(xiàn)運動性失語發(fā)作，后部病變可出現(xiàn)對側肢體不自主抽動。頂葉前部刺激性病變可出現(xiàn)對側肢體感覺性癲癇發(fā)作。顳葉內側面刺激性病變可出現(xiàn)鉤回發(fā)作或精神運動發(fā)作。枕葉刺激性病變可出現(xiàn)單純幻視等。對于局灶性癲癇而言，通過對發(fā)作表現(xiàn)的分析可以推測致癇灶。 從缺損性癥候而言，額葉底部病變會出現(xiàn)個性改變和社會行為失控，反道德和反社會明顯；前部病變會出現(xiàn)主動性下降，情感淡漠；中部病變會出現(xiàn)對側肢體活動笨拙、眼球對側凝視障礙等；腹部病變會出現(xiàn)運動性失語；后部病變出現(xiàn)對側軀體相應投射部位癱瘓。頂葉前部病變出現(xiàn)對側軀體相應投射部位感覺障礙；角回和或緣上回病變出現(xiàn)計算力下降、左右不辨、失用等。顳葉底部病變可能出現(xiàn)部分同向偏盲；內側面病變出現(xiàn)近事記憶力下降；上部病變出現(xiàn)感覺性失語。枕葉病變出現(xiàn)對側同象限偏盲。 皮質病變的定位診斷步驟： Step 1： 根據(jù)病人或家屬描述的癥狀確定是否有皮質病變。高度提示皮質病變的癥狀有：各種局灶性癲癇癥狀（運動、感覺、視覺、聽覺、嗅覺、眩暈、味覺、語言、內臟感覺等）、全身強直陣攣發(fā)作、感覺性失語、運動性失語、命名性失語、對側肢體單癱或單肢感覺障礙、近事記憶力下降、人格改變、精神異常、失讀、失寫、失用、失算、失認等。 Step 2： 根據(jù)病人功能障礙的組合反推受損腦功能區(qū)域。由于不同腦葉主司功能不一樣，因而有可能通過分析癥狀腦補出病變的皮層區(qū)域。 Step 3： 根據(jù)前 2 步的分析，再加上體格檢查是否發(fā)現(xiàn)額外的局灶性定位體征，幫助判斷患者的病變是局灶性、多發(fā)性還是系統(tǒng)性病變。這一步的歸納對于后續(xù)的定性診斷可提供初步的依據(jù)（當然需要其他輔助檢查來證實）。 一般而言，局灶性癲癇為核心癥狀者多為局灶性病變，常見于腫瘤、感染、炎癥、血管性疾病；伴有額外神經系統(tǒng)局灶性體征者多為局灶性或多發(fā)性病變，常見于炎癥、腫瘤、感染性疾??；高級認知功能全面減退而不伴有額外局灶性體征者多為彌漫性病變，多見于變性、營養(yǎng)障礙、遺傳代謝、中毒、特殊感染、免疫介導性疾病等。 盡管我們對腦科學所致甚少并充滿敬畏，但現(xiàn)實中的工作還得繼續(xù)，碰到皮質病變的患者還是得根據(jù)有限的認識對臨床癥候進行分析，推測可能的皮質功能障礙，選擇合適的影像學檢查并對影像學結果進行相對合理的解讀。 文字看起來總是麻煩，省心的請看下面的表格吧（表 1）： 表 1 為大腦功能分區(qū)總結 參考文獻： 1. Duus 神經系統(tǒng)疾病定位診斷學----解剖、生理、臨床 2. 臨床神經疾病學 本文系復旦大學附屬華山醫(yī)院神經內科趙重波教授原創(chuàng)，轉自神經科的那些事，感謝授權。 編輯：程培訓 周圍神經病變如何定位診斷？回復口令「1406」，聽趙重波教授為你講解。 更多精彩敬請關注神經時間，你想看的，每日為你推送。丁香園論壇站友回復口令「綁定」即可獲取 5 個丁當哦。
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