認知治療：當治療關(guān)系破裂時發(fā)生了什么？

桐語縷心 2016-03-09

展開全文

編者按：

今天無意中翻出這篇五、六年前學習認知行為治療（CBT）時譯的一篇文章，關(guān)系的問題及處理，拿出來和精神分析比較一下，還是挺有意思的。

摘要：

行為的和人際間的困難在認知治療中的呈現(xiàn)是很普遍的，他們提供了獨特的機會去評估和修正病人的信念和假設(shè)。在治療中關(guān)系的破裂能夠呈現(xiàn)一個連續(xù)的統(tǒng)一體，從一個簡單的誤解到更慢性和復(fù)雜的問題。它能夠在病人的改變中扮演一個強大的媒介，并且能夠促成作為治療關(guān)系的一部分的治療師的改變，它能夠影響到治療結(jié)果。

關(guān)鍵詞：認知治療；治療關(guān)系

治療的進程，就像是現(xiàn)實中的愛情，并不總是滑順。治療關(guān)系為改變計劃扮演了一個強有力的媒介。在治療中的困難呈現(xiàn)是很普遍的，它們能夠發(fā)生在幾個不同的方面，并且不應(yīng)被忽視。問題的識別會很困難，治療師應(yīng)當保持警惕。有時，治療關(guān)系的破裂是顯而易見的。然而，有些問題很難被識別，治療師需要保持警惕。在治療關(guān)系中的協(xié)作困難可以在兩個階段被考慮：評估權(quán)衡所存在的問題并進行概念化的階段，以及與病人合作分享他們的困擾并試圖解決這些問題的階段。

治療關(guān)系

“認知行為技術(shù)的效能在很大程度上依賴于治療師與病人的關(guān)系。治療關(guān)系有賴于治療師的溫暖、精準的共情以及真誠。沒有這些，治療就變成‘騙人的把戲’”。

任何心理治療的核心條件，也就是共情、理解、真誠、尊重、一致和無條件、非侵占性的積極關(guān)注，是在任何的治療工作能夠進行之前就必須具備的。如果病人感到?jīng)]有被理解或者被尊重，他的內(nèi)心世界不可能與其他人分享，不合邏輯的想法也不會被透露。認知治療經(jīng)常被理解為是治療中一種高技術(shù)的形式。傳統(tǒng)上，認知治療看上去較少地關(guān)注其他的心理治療的基礎(chǔ)-治療關(guān)系。在很多方面，從治療關(guān)系的角度來說，與其他的治療模式相比是有一定的差異的。它經(jīng)常通過一種更加明確和合作的方式，與此同時未必是治療的中心，能夠在治療服務(wù)中積極地運用。

以認知為基礎(chǔ)的心理治療在臨床中的應(yīng)用

在認知治療最近的工作是將治療關(guān)系列于最前，尤其是針對有長期困擾的病人，治療關(guān)系是被核心關(guān)注的。壓倒一切的證據(jù)顯示，任何形式的治療或病人的問題，在治療早期，一個強健的治療聯(lián)盟預(yù)示著有好的結(jié)果。作為治療中積極的組成部分，治療關(guān)系中的人際進程是一個正在成長中的模式。人際治療（IPT），來自于精神分析及其附屬理論的集合體。和認知行為治療（CBT）一樣，是一種聚焦于“此時此地”的有時間限制的治療。從這兩種流派中，治療師呈現(xiàn)出一種積極的、非中立的、支持性和希望性的立場。IPT是兼收并蓄的：如果問題是喪失的一種，病人會被提供改良的動態(tài)治療；如果是社會技巧不足則通過行為治療；或者如果是與病人的親密關(guān)系相關(guān)的問題則提供以家庭/婚姻為基礎(chǔ)的技術(shù)；IPT通常處理當下而非過去的人際的關(guān)系，聚焦于病人當下的社會背景，嘗試改善癥狀和社會機能障礙，而非個性的持久方面。CBT和IPT能夠被應(yīng)用于不同年齡的團體中，不同類型的情緒和非情緒障礙，以及長程治療中。

治療聯(lián)盟破裂

Safran和Sega將治療聯(lián)盟“破裂”定義為治療聯(lián)盟的質(zhì)量緊張或受損的任何形式。破裂可以是從治療中一個簡單的誤解，到一個影響整個咨詢的更慢性的問題的連續(xù)的過程。有時候，治療關(guān)系的破裂是顯而易見的，然而，其他的破裂是更特定或微妙的。并非所有的病人適合認知治療，或者至少一些是需要高度改良的形式的。Safran和Segal和Dryden及Feltham分別發(fā)表了幫助評估病人是否適合分別的、短程的認知治療及短暫治療的短問卷。

表1：治療聯(lián)盟破裂的常見征兆

以病人為基礎(chǔ)	以治療師為基礎(chǔ)
低出席次數(shù)、遲到	渴望結(jié)束治療并將病人標簽為“無法治療的”
很難識別或挑戰(zhàn)想法	渴望改造病人，告訴他們該做或想些什么
不做家庭作業(yè)或繼續(xù)完成任務(wù)在治療之間	施舍性地、傲慢地或剝奪權(quán)利性地對待病人
抱怨治療師或感到治療沒有幫助	過度卷入，變成一個“拯救者”，給予不切實際的保證
屢次回避議題并在每周都處于新的危機中（對計劃回避）	羞于承認錯誤并不愿接納病人認為治療沒有幫助的建議
拒絕信任治療師	與病人的困難共謀
對治療師表達了很高的情感水平	在不同的日程上工作，而非在概念化的基礎(chǔ)之上
被動的或無助的	不查核家庭作業(yè)
無理由地要求改變界限	在治療中做了所有的事情，變成一個“友善的專家”
過早地中止治療	無法檢查和專注于他們自己的計劃或治療

同樣，并非所有的治療師都適合認知治療，治療關(guān)系的破裂是治療師和病人兩者之間的回聲，提醒我們治療中的人際類型。治療師可能很困難降低他們的能力去讓治療結(jié)構(gòu)化或布置家庭作業(yè)。治療師曖昧或不認真的感覺的結(jié)果會讓病人迷糊。Judith Beck概括這些問題將會在認知治療中以幾種形式存在：診斷、概念化以及治療計劃；治療聯(lián)盟；治療結(jié)構(gòu)和/或進度；病人參與認知工作的方式；處理自動想法；實現(xiàn)治療目標；病人對治療內(nèi)容的處理。在任何的這些種類中問題的出現(xiàn)都會導(dǎo)致治療關(guān)系的破裂。

定位核心沖突中的改變進程

對于有長期困擾的病人而言，更復(fù)雜的問題，人格障礙或人際困難，治療關(guān)系變得更為重要。他們中很多人的核心沖突經(jīng)常是現(xiàn)實中的人際問題，可能的情況是治療關(guān)系將會提供給他們關(guān)于理解他們和他們的困難的豐富的資源。病人對治療師和治療的反應(yīng)，與此同時既不構(gòu)成治療的基礎(chǔ)，在認知治療中也不會被蓄意激起以提供“進入病人世界的窗口”。在治療關(guān)系中不論發(fā)生什么，都非常類似于病人心理構(gòu)成的一面鏡子；核心信念及假定。Safran和Segal的觀點認為聯(lián)盟破裂經(jīng)常與治療關(guān)系觸發(fā)了一個重要的人際圖譜并存。在治療關(guān)系中困難的議題包括在繼續(xù)治療中真實的工作之前，移情和反移情并不只是要被解決的問題，而是去評估和修正病人的信念和假設(shè)的特定機會。

識別治療關(guān)系中的困難

治療關(guān)系包括情感聯(lián)結(jié)的水平以及可能是非語言的人際交流。當碰到問題時，治療師描述為“某些難以捉摸的重現(xiàn)”：模糊的不舒適感，或者表面上看起來易懂但實際上并非如此的行為，例如治療師或病人頻繁地遲到并總是有正當理由。在治療中的一個改變看上去是感覺平順的，治療師和病人只不過是完成了象征著治療關(guān)系破裂的動作。只有當回顧并試圖描述和分析發(fā)生了什么的時候，才有可能理解并對困難有所概念。

在治療關(guān)系中與困難一同工作

為了理解并與治療關(guān)系破裂一同工作，關(guān)系將被概念化為在三個角色之間的相互作用：在圖1中示意的病人、治療師和環(huán)境的影響，病人和治療師是根據(jù)他們自己的計劃和假設(shè)來運作的，理解兩者的概念化對于識別和解決治療關(guān)系中的困難是很必要的。治療關(guān)系中的困難可能是病人的需要和治療師的風格或咨詢風格之間的錯配。環(huán)境也有可能帶來治療關(guān)系中的問題；治療中的設(shè)置，例如，醫(yī)院對以關(guān)注為基礎(chǔ)的咨詢場所，治療持續(xù)的時間，財務(wù)議題，交際環(huán)境等，都會影響到治療關(guān)系。治療師和病人的特點，治療的特點都會相互作用并在治療關(guān)系中帶來困難。治療關(guān)系的破裂是能夠被識別、理解，并在認知治療中與病人當下的問題一同工作的。附加的要素是治療師自己的思維模式，無幫助的假設(shè)或圖式也非常重要，并需要被概念化和解決。在治療關(guān)系中與困難工作包含一系列的階段：評估和權(quán)衡議題并使之概念化，然后和病人合作共享并在這些議題上工作。

評估階段

一種模型能夠被用來識別當治療關(guān)系變得緊張或被損壞時，及發(fā)生于其間的“破裂標志”，即運用治療關(guān)系中的情境。評估治療關(guān)系破裂的關(guān)鍵，是一開始就要注意并參與到困難中來。這包括成為一名“參與的觀察者”，使用“去中心”-走出一個人的即刻經(jīng)驗的過程，并由此而觀察這一經(jīng)驗并改變經(jīng)驗的天性。而非只是作為應(yīng)對所突然遭遇到的事件的一部分，或者“沉迷于”這些互動中，治療師也要意識到是作為所遭遇到的事件的一個參與者。然后治療師能夠從這一互動關(guān)系中“脫鉤”，并避免成為病人的計劃的一部分以對抗他的頑疾。這一過程也可以應(yīng)用于病人“沒有人能夠被信任”的信念，他尋求幫助但同時也試圖證明沒有人能夠幫助他。在“沉迷”階段，病人迫使治療師進入“專家”角色并回答他的所有問題。在“脫鉤”階段，治療師必須關(guān)注病人從他身上牽引出了什么并標簽化。他必須要確定怎樣前行，并通過說“我感覺我正在這里經(jīng)受考驗”，“我很想知道，當你說X的時候你想到什么？”“你現(xiàn)在感覺如何？”這個進程允許病人處理他的不信任的議題并在治療中保留。這同時也是我們常規(guī)性地詢問病人觀察和監(jiān)測他們想法、影響和行為的鏡子。功能失調(diào)性想法記錄涵蓋了情境中的行為和想法中的見解兩部分，并注意自我想法和感受。在“沉迷”階段，病人可能感到情緒、想法和行為上的焦慮。在“脫鉤”或觀察階段，病人能夠觀察到他正陷于焦慮中。在治療中，一旦經(jīng)驗和觀察相互作用，探索正在發(fā)生什么和為概念化生成假設(shè)是有可能的。

合作步驟

治療師與病人進入合作性的工作風格中，這會被持續(xù)使用反饋，給予病人一個治療師和治療目標何在的清晰的理由所包圍。作為識別和評估的困難點，治療師和病人以一種合作的態(tài)度一同工作去概念化困難。想法、感受、主意、概念化應(yīng)當被適宜地分享。治療中的反饋允許治療師探索關(guān)系中的走向，記住治療師正在促成這一體驗。經(jīng)常的陳述例如“我不確定正在發(fā)生什么？”或“我感到在這一刻我正在與你斗爭”，允許他們“抓住此刻”，暗指他們能夠?qū)栴}整理出來，進而給予病人希望和勇氣去達成改變。值得注意的是，只是為了消除恐懼經(jīng)常會粉飾問題，而沒有解決潛在的信念。聚焦于關(guān)系的干預(yù)對于病人來說可能會帶來極大的威脅，在過去他從未設(shè)法去解決或探討關(guān)系中的困難。病人對困難的反應(yīng)可以通過檢驗他們的假設(shè)和圖示來理解。當治療師在治療中強調(diào)困難和破裂，存在“我有權(quán)得到”的圖示的病人可能會通過批評治療師并費心去尋找一個更資深的治療師來應(yīng)對，然而，存在“沒有人理解我”圖示的病人可能會通過離開治療室來應(yīng)對。當關(guān)系破裂重現(xiàn)，重要的是探討“此時此地”的困難，使用引導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)去識別病人的想法和感覺，它們在關(guān)系破裂重現(xiàn)時是病人的典型感覺。例如，“當我說X，你看上去不太舒服，當時有什么穿過了你的大腦？”或者“當我說X，你看上去像是把自己關(guān)閉了起來，這讓你想起什么了嗎？你以前曾經(jīng)有過這樣的感受嗎？”討論一個困難時，詢問病人在他們的影響或情感方面的變化，能夠帶來過去曾有過類似事件的討論，并因此而幫助他們獲得他們應(yīng)付關(guān)系破裂的風格的領(lǐng)悟。一旦這個被探索，極其重要的領(lǐng)悟?qū)猾@得，有可能修改在未來遇到類似問題時病人的應(yīng)對風格。

圖1：認知治療中治療關(guān)系的概念化

為了治療師的治療

值得關(guān)注的是，病人并不是從治療關(guān)系中獲益的唯一一個。治療師在關(guān)系中以開放的姿態(tài)對待信息時也能夠從中獲益。Christine Padesky和Layden等人都強調(diào)認知治療中檢視和意識到治療師自己的圖示的重要性，尤其是與在人際領(lǐng)域有長程困難的病人和人格障礙患者，此時病人和治療師的圖式在治療中都有可能非?；钴S。治療師去考慮“如果我存在這樣的背景和固定信念中，我會有怎樣的感覺和想法去應(yīng)對這些？”是很有幫助的。定期督導(dǎo)和自我反省為治療師提供了處理憤怒、暴怒和無力感的機會。

作為改變媒介的破裂

治療關(guān)系的破裂提供了促使病人改變的機會，然而，作為關(guān)系一部分的治療師，也要經(jīng)歷改變。對于認知治療來說，在有時呈現(xiàn)了一個特定的困難的共情，被訓練用來識別病人功能性失調(diào)想法中的歪曲。而過度熱心的認知治療師過早地挑戰(zhàn)病人，并要傳達他或她的觀念是不合理或荒謬的是很危險的。甚至如果批評顯示對治療師來說是極度歪曲的，聰明的做法是發(fā)現(xiàn)病人所說中的事實。這要求對于認知治療師來說可能會感到混淆的模式的改變。共情失敗通常發(fā)生在治療師回應(yīng)憤怒的病人的批評時，通過治療師自己的自尊和防御而經(jīng)常部分地被解釋著。

預(yù)測治療困難的工具

認知治療提供了一系列的工具，治療師可以使用去理解他們在治療關(guān)系中的角色，并通過定期督導(dǎo)而獲得寶貴的內(nèi)省力。在督導(dǎo)中的認知練習和角色扮演也提供了一個在治療中預(yù)測并與困難工作的機會。Layden建議使用想法日記和箭頭向下技術(shù)，治療師能夠應(yīng)用以識別和解決治療進程中對病人的反應(yīng)，使用治療錄音去識別對病人的消極想法或其他的反應(yīng)也是被建議的。

結(jié)論

治療關(guān)系中的困難扮演了一個修正圖式的重要媒介。有時它們能夠被觀察，然而，它們很可能是微妙而很難被識別，需要治療師的警覺。通常情況下，認知治療師認同治療關(guān)系的重要性，然而，一個更準確的理解是有必要的。它暗示著新的聯(lián)盟的尺度，帶來聯(lián)盟概念化的兩個要素進入其中，遠遠優(yōu)于在過去的研究中使用過的“常規(guī)的聯(lián)盟要素”。

治療關(guān)系提供給病人一個重新?lián)狃B(yǎng)的形式，在與治療師的關(guān)系中，他們的圖式被直接挑戰(zhàn)。關(guān)系也可被視為在三個角色之間的干預(yù)-病人、治療師和環(huán)境的作用。Safran和Segal描述了一個當治療關(guān)系變得緊張或被損壞時識別“破裂標記”的一個模型，使用發(fā)生于治療關(guān)系其間的情境。合作的進程，與此同時作為治療中有價值的階段，對于有些病人來說能夠是非常有威脅性的。常規(guī)反饋，將問題從“此時此地”識別出來，使用引導(dǎo)性發(fā)現(xiàn)能夠讓病人獲得領(lǐng)悟并促進改變。Layden建議治療師需要去做一個真實的人。定期的督導(dǎo)和反省讓治療師關(guān)注他們自己的圖式，尤其是與有慢性和復(fù)雜性問題的病人一同工作時。治療師的最終目標是促使病人的改變，治療關(guān)系的破裂不僅僅能夠促使病人的改變，也便于治療師促進治療關(guān)系的改變。