2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)分類標準

limingxin1969 2016-06-22

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痛風(fēng)是常見的炎性關(guān)節(jié)病，以單鈉尿酸鹽(monosodiumurate，MSU)結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和滑囊中為特點?，F(xiàn)有的痛風(fēng)分類標準或診斷標準很多，其中應(yīng)用最廣泛的是美國風(fēng)濕病學(xué)會1977年制訂的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標準。這些分類標準以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，僅適用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，而對于慢性期和間歇期痛風(fēng)診斷效力不佳。因此，2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟采用決策分析的方法，納入目前最新的痛風(fēng)影像學(xué)檢查技術(shù)，如超聲和雙源CT，制定了新的痛風(fēng)分類標準，如表1所示。新的分類標準從臨床特點、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)三方面進行評價，對于急性和慢性期痛風(fēng)均可適用。

表1. ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準*

	分類	得分
一、準入標準	至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛	/
二、確定標準	在發(fā)作過的關(guān)節(jié)或滑囊中，或在痛風(fēng)石中存在MSU	/
三、分類標準
1.臨床
癥狀發(fā)作累及的關(guān)節(jié)或滑囊	踝關(guān)節(jié)或中足，未累及第一跖趾關(guān)節(jié)	1
癥狀發(fā)作累及的關(guān)節(jié)或滑囊	累及第一跖趾關(guān)節(jié)	2
癥狀發(fā)作特點患者自述或醫(yī)生觀察到受累關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅受累關(guān)節(jié)明顯觸痛或壓痛受累關(guān)節(jié)活動受限或行走困難	符合1項特征	1
	符合2項特征	2
	符合3項特征	3
發(fā)作時間（無論是否抗炎治療，符合下列２項或２項以上）疼痛達峰時間<24h 癥狀緩解≤14d 發(fā)作間期癥狀完全緩解至基線	1次典型發(fā)作	1
	反復(fù)典型發(fā)作	2
痛風(fēng)石的臨床證據(jù) 皮膚菲薄且覆有較多血管的皮下結(jié)節(jié)，破潰可排出粉筆屑樣物質(zhì)，常見于關(guān)節(jié)、耳廓、鷹突滑囊、指腹、肌腱（如跟腱）	有	4
2.實驗室檢查
血尿酸（尿酸酶法測定）：理想情況下應(yīng)在降尿酸治療前和癥狀發(fā)生后4 周測定；有條件者可重復(fù)檢測，根據(jù)最高值評分	<4 mg/L（<0.24mmol/L）	-4
	6~<8mg/L(0.36~<0.48mmol/L)	2
	8~<10mg/L(0.48~<0.60mmol/L）	3
	≥10mg/L(≥0.60 mmol/L）	4
發(fā)作關(guān)節(jié)或滑囊的滑液分析**（應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師評估）	MSU陰性	-2
3.影像學(xué)表現(xiàn)***
尿酸鹽沉積于發(fā)作關(guān)節(jié)或滑囊的影像學(xué)證據(jù)：超聲提示“雙軌征”或雙源CT 提示尿酸鹽沉積	有	4
痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：X線提示雙手和（或）足有至少1處骨侵蝕	有	4

注：*該標準最大得分是23分，若不同時間點的分類項目評分有差異，選擇得分最高值，當?shù)梅帧?分時可診斷為痛風(fēng)；

**未行滑液檢查，計0分；

***未行影像學(xué)檢查，計0分；

新的分類標準僅適用于至少有過1次外周關(guān)節(jié)或滑囊腫痛癥狀發(fā)作的患者，對于無癥狀的患者并不適用。MSU是痛風(fēng)的重要特征，存在MSU作為診斷痛風(fēng)金標準，無需進行分類評分。血尿酸水平為必需項目，根據(jù)血尿酸水平分層評分。新分類標準的獨特之處在于有兩處項目得分為負值，分別為MSU陰性扣2分，低尿酸水平（<4 mg/L）扣4分。此外，充分的數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗支持超聲和雙源CT識別尿酸鹽沉積。超聲下MSU沉積表現(xiàn)為“雙軌征”，即透明軟骨表面不規(guī)則強回聲，且不隨超聲探頭角度變化而消失，若消失則為假陽性。采用雙源CT在80 kv和140 kV電壓下掃描成像，通過痛風(fēng)分析軟件彩色編碼技術(shù)進行處理，在關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)尿酸對應(yīng)編碼顏色為MSU陽性結(jié)果。該檢查需注意的是在甲床、皮膚、血管等部位出現(xiàn)的痛風(fēng)標記，以及因痛風(fēng)石體積過小、活動、射線硬化偽影等導(dǎo)致的彩色標記出現(xiàn)均為假陽性結(jié)果。骨侵蝕采用手或足的傳統(tǒng)X線檢查，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)破壞并伴有邊緣硬化及突出，但需除外遠端指間關(guān)節(jié)侵蝕及鷗翼征。

新分類標準敏感性和特異性分別為0.92和0.89，診斷效力明顯優(yōu)于現(xiàn)有的診斷標準。即使在缺乏MSU檢測、B超以及雙源CT檢查的情況下，其敏感性和特異性也可達到85％和78％。新分類標準可在網(wǎng)站http://goutclassificationcalculator.,或ACR及EULAR網(wǎng)站計算評分。