隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，孕產(chǎn)婦死亡率逐年下降：2010年全國孕產(chǎn)婦死亡率為30.0/10萬，較2000年下降了51%。但由于多種原因（剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠逐年增多、非計(jì)劃妊娠率居高不下、育齡婦女生殖道感染增加以及復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境等），圍產(chǎn)期子宮切除率并沒有顯著下降。產(chǎn)后出血除仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的第一原因之外，產(chǎn)后出血還是圍產(chǎn)期子宮切除最主要的原因，切除子宮導(dǎo)致產(chǎn)婦永遠(yuǎn)喪失子宮和生育功能，由此引起的一系列生理和心理變化，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件和患者實(shí)際情況，采取有效措施進(jìn)行保留子宮及其功能是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前越來越多保守性手術(shù)被應(yīng)用于產(chǎn)后出血治療，取得了不錯(cuò)的效果：盆腔血管阻斷術(shù)（子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮去血管化、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等和血管栓塞術(shù)）、宮腔球囊擴(kuò)張術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)。筆者所在的醫(yī)院子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血保留子宮的成功率在99%以上，但對于兇險(xiǎn)型前置胎盤，保留子宮的成功率還不是很高。

妊娠期高血壓疾病相關(guān)的重要臟器嚴(yán)重受累、妊娠期急性脂肪肝、妊娠重癥肝炎、嚴(yán)重產(chǎn)后出血導(dǎo)致多臟器損傷等，如果診斷和處理不及時(shí)、不合理將會(huì)使孕婦一些重要臟器功能不能得到完全恢復(fù)。如何保護(hù)重度子癇前期的孕產(chǎn)婦心功能？由于重度子癇前期本身病理生理變化，心臟的結(jié)構(gòu)和功能處于受損和超負(fù)荷的狀態(tài)，如果圍產(chǎn)期不能進(jìn)行正確的液體治療（如補(bǔ)液速度過快或過多等），就極其容易發(fā)生急性心衰，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的重度子癇前期的指南中推薦：對于重度子癇前期的患者，補(bǔ)液不超過80ml/小時(shí)。對于妊娠嚴(yán)重肝臟疾病，早期診斷和治療是肝功能保護(hù)最主要的因素。如急性妊娠期脂肪肝治療的時(shí)間窗口期為1-2周，如果不能在這一時(shí)間窗口之內(nèi)進(jìn)行治療，將會(huì)錯(cuò)失最佳的時(shí)機(jī)，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡。對于嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，及時(shí)補(bǔ)充血容量保證重要臟器的灌注非常重要：席漢氏綜合征就是由于發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血后卻不能給與及時(shí)、足夠的血容量糾正而發(fā)生的嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。黄渌€有腎功能衰竭等。但隨著重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展，如何在進(jìn)行大失血情況進(jìn)行液體復(fù)蘇？取得了很大進(jìn)展：限制性液體復(fù)蘇？還是進(jìn)行充分液體復(fù)蘇？

對于產(chǎn)科各種危急重癥搶救中的重要臟器功能保護(hù)，除了要發(fā)揮產(chǎn)科醫(yī)生的能動(dòng)性以外，更加要重視多學(xué)科協(xié)作和合作，尤其是重癥醫(yī)學(xué)在搶救中的作用。

“Fetus asPatient”觀念的深入，胎兒重要臟器的保護(hù)也越來越受到重視：胎兒腦神經(jīng)、胎肺等。

胎兒腦神經(jīng)的保護(hù)是目前研究取得的成果較多，主要集中于：產(chǎn)前硫酸鎂應(yīng)用能降低早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生和嚴(yán)重程度。1995年Nelson首次報(bào)道產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂與早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，之后出現(xiàn)一系列大規(guī)模的隨機(jī)對照雙盲研究ACTOMgSO4（Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate CollaborativeGroup）、BEAM（the Beneficial Effects of AntenatalMagnesium Sulfate (BEAM) Trial）、Marret報(bào)道的PREMAG研究和另外還有2項(xiàng)大規(guī)模的僅部分涉及硫酸鎂與腦癱之間關(guān)系的研究：產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂卻能顯著降低腦癱發(fā)生率（RR 0.71;95%CI 0.55-0.91）以及中-重度腦癱發(fā)生率（RR0.60;95%CI 0.43-0.84），產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂也能顯著降低運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率（RR 0.61;95%CI 0.44-0.85）。產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂對早產(chǎn)兒腦保護(hù)作用和孕周相關(guān)，硫酸鎂暴露組的早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為：＜28周早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的RR為0.45（95%CI 0.23-0.87），預(yù)防1例腦癱發(fā)生需要產(chǎn)前硫酸鎂治療病例數(shù)（number needed to treat，NNT）為30；＜30周的RR為0.70（95%CI 0.49-0.99），NNT為56；＜32周RR為0.69（95%CI0.52-0.91），NNT為56；＜34周RR為0.68（95%CI 0.54-0.87），NNT為63。目前，加拿大、澳大利亞、部分美國學(xué)會(huì)和著名醫(yī)院已經(jīng)把產(chǎn)前應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)早產(chǎn)兒腦神經(jīng)寫入診療指南，并進(jìn)行推廣。

妊娠期甲狀腺功能減退對于子代神經(jīng)發(fā)育影響的研究越來越多。妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，健康的孕婦通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的自身調(diào)節(jié)，可增加內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌；母體對甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4-6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩。所以正在治療中的甲減婦女，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30-50%。妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育（A），一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)（A）。妊娠期亞臨床甲減對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療（B）。

如何在孕婦發(fā)生急性大量失血或其他原因?qū)е碌奶杭毙匀毖醵毙蕴簩m內(nèi)復(fù)蘇？也是影響胎兒腦神經(jīng)預(yù)后一個(gè)重要原因。孕期發(fā)生急性大量出血主要為前置胎盤或胎盤早剝，對于前置胎盤導(dǎo)致急性大量出血要根據(jù)出血量、孕周、孕婦生命體征進(jìn)行綜合判斷是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠，但“保障孕婦生命”以及“保證有足夠胎盤灌注”是首先必須考慮的。而對于胎盤早剝則要盡快終止妊娠。對于其他原因?qū)е碌奶喝毖?，要遵循“Decision to Incision”30分鐘的黃金守則。

多胎妊娠胎兒重要臟器保護(hù)近幾年開始受到國內(nèi)學(xué)者重視。隨著生殖輔助技術(shù)進(jìn)展，多胎妊娠越來越多，如何對多胎妊娠進(jìn)行減胎：何時(shí)進(jìn)行減胎？減幾個(gè)？減哪一個(gè)？以往國內(nèi)在孕早期進(jìn)行經(jīng)陰道減胎術(shù)，在減胎前沒有對胎兒進(jìn)行基本評估：在減胎之前不知道所減的胎兒好壞？不知道為什么要這樣減？結(jié)果可能是所減的胎兒其實(shí)是好的，而留下的胎兒卻是有問題；或是減胎后流產(chǎn)。目前建議：在減胎前進(jìn)行多胎妊娠絨毛膜性的判斷，單絨毛膜雙羊膜性雙胎或雙絨毛膜性雙胎的減胎方案是不一樣的；基本非整倍體風(fēng)險(xiǎn)的判斷；經(jīng)腹部進(jìn)行減胎術(shù)；非常詳細(xì)的知情告知并簽署夫妻雙胎簽字的法律文書。

雖然近幾十年圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)取得長足進(jìn)展，但是早產(chǎn)發(fā)生率卻仍然沒有明顯下降。影響早產(chǎn)兒生存率主要是胎肺的成熟，1994年美國的NIH發(fā)布了促胎肺成熟的指南，該指南影響至今。美國的婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)在2006年和2011年對此進(jìn)行更新，2011年最新觀點(diǎn)認(rèn)為，對在7天之內(nèi)可能分娩的孕24-34周進(jìn)行單療程的糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的治療，但是有些變化：對于小于孕32周的胎膜早破進(jìn)行單療程的治療，但如果孕周在32-34周之間是否進(jìn)行促胎肺成熟？目前并不清楚；如果促胎肺成熟治療時(shí)間超過2周，孕周卻仍然小于32 6/7周并在7天之內(nèi)可能分娩則可以給與重復(fù)一療程的促胎肺成熟治療。

雙胎輸血綜合征是單絨毛膜雙羊膜性雙胎診治中最棘手的問題，雙胎輸血綜合征會(huì)導(dǎo)致圍產(chǎn)兒腦神經(jīng)受損、或死亡。所以在進(jìn)行絨毛膜性正確判斷的基礎(chǔ)上，進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，早期發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征并急性治療十分重要。建議所有接產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有以下基本概念：孕早期進(jìn)行超聲檢查，如果是多胎妊娠則要進(jìn)行絨毛膜性判斷；如果是單絨毛膜性雙胎則最好在區(qū)域多胎妊娠診治中心進(jìn)行產(chǎn)前和分娩。對于雙胎輸血綜合征，目前還沒有完美治療方案，但激光治療是相對成熟、效果較好的方法，能明顯改善圍產(chǎn)兒預(yù)后、以及新生兒腦癱發(fā)生率。對于一胎突然死亡的多胎妊娠，立即終止妊娠并不能改善存活胎兒預(yù)后（主要是出生后腦癱發(fā)生率以及嚴(yán)重程度）。

圍產(chǎn)期母兒臟器功能保護(hù)是一個(gè)領(lǐng)域非常大的、非常復(fù)雜的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，除了產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)生積極參與以外，更是需要其它學(xué)科人員的參與。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)展，需要產(chǎn)科醫(yī)生不斷進(jìn)行知識(shí)更新，從而使“妊娠-分娩”成為婦女的一段“安全”和“完美”的人生旅程。