作者|岳穎

三年前

作為一個(gè)中國的神經(jīng)外科醫(yī)生,不瞞大家說，我其實(shí)也有過一段懷疑腫瘤化療效果的誤區(qū)。因?yàn)槎嗄甑膹臉I(yè)經(jīng)歷看到的都是做過普通化療的患者沒有得到明顯的改善,一般也只能延長6至9個(gè)月的生存期,陪伴的卻是那種生不如死的化療毒性的折磨,讓身為醫(yī)生的我也感同身受。

消除患者的苦難是我兒時(shí)就立下的志愿和夢(mèng)想，可無論我們?nèi)绾尉牡刂委熍c努力，我們的小兒髓母細(xì)胞瘤患者五年生存率也只有15-20%，國際上同類病癥的5年的生存率是75-85%，數(shù)據(jù)簡直就像神話。望著一個(gè)個(gè)小患者父母悲傷絕望的身影，每每暗恨自己的無力。

差距是促使我遠(yuǎn)赴美國學(xué)習(xí)與交流的動(dòng)力，我想知道，為什么我們一個(gè)月看的病人比他們一年還多，我們一天三臺(tái)手術(shù)而他們一周才做三臺(tái)，我們?nèi)绱藦U寢忘食地為了患者拼搏而治療成功數(shù)據(jù)卻如此慘淡，到底問題在哪里？

半年前

Z先生是我們的一位普通癌癥患者。去年冬季，69歲的他被主治醫(yī)師告知胃癌復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移，目前已無法進(jìn)行手術(shù)，也沒有特效的手段，只能采取保守治療，估計(jì)最長只有兩年生存期。

剛得到診斷結(jié)果，Z先生和家人無異于陷入了無底的深淵，但他總不相信這樣就走到了人生的盡頭。治病如救火，春節(jié)一過我們便即刻出發(fā)。元宵節(jié)前的T3航站樓略顯冷清，Z先生逐一與兒女們含淚擁抱道別，剛一歲的小孫子抱著爺爺?shù)牟弊釉趺匆膊豢先鍪?，Z先生哽咽著說：“我會(huì)回來的?！比缓笠闳晦D(zhuǎn)身一如訣別。

因?yàn)樵缬蓄A(yù)約，所以我們抵達(dá)美國的第二天早上9:00便直接前往醫(yī)院就診。首先是護(hù)士為Z先生做基本體檢，然后又耐心詢問Z先生的病史和目前的情況。然后才見到醫(yī)生TATE中心的主任B教授。美國醫(yī)生對(duì)病史的采集和國內(nèi)有所不同，特別是腫瘤患者還需要詢問詳細(xì)的家族病史和個(gè)人生活習(xí)慣，甚至還有部分心理問答的內(nèi)容。

醫(yī)生講解病情，盡管患者完全不懂英文，依然專注的看著患者。

整個(gè)門診過程B教授一直笑瞇瞇地坐在Z先生身邊，還握著他的手安慰說：“不要擔(dān)心，目前看到的您的病情完全可以控制，我們很有信心給你提供最好的治療方案!”接下來他親自再一次為Z先生查體，當(dāng)他看到Z先生早年的胃癌手術(shù)瘢痕時(shí)有些震驚，反復(fù)詢問這是做的什么手術(shù)？做了幾次？Z先生解釋說這就是國內(nèi)第一次胃間質(zhì)瘤切除時(shí)的瘢痕，B教授難掩驚訝與同情，他用手指輕輕撫摸患者肋下長達(dá)近30cm的切口，最后問：“當(dāng)時(shí)很難恢復(fù)吧？”這一下引發(fā)了Z先生對(duì)當(dāng)時(shí)手術(shù)的恐懼記憶和刻骨銘心的痛苦，開始滔滔不絕的講述自己當(dāng)時(shí)就像“牲口”一般被切割的過程，B教授安撫他道：“手術(shù)很成功，那些都已經(jīng)過去了，我們會(huì)努力做到讓你不受痛苦。”其實(shí)這也是所有美國醫(yī)生的習(xí)慣，他們都以給患者最小的損傷和最少的痛苦為基本準(zhǔn)則。他們也絕對(duì)不會(huì)說自己多么多么厲害，醫(yī)術(shù)如何高超，他們總是說我們的團(tuán)隊(duì)可以幫助你，也絕對(duì)不會(huì)為了標(biāo)榜自己的醫(yī)術(shù)高明而貶低任何一位同行。

B教授又從解剖圖上給Z先生詳細(xì)講解他目前的病癥情況，包括接下來有可能進(jìn)行的檢查和手術(shù)的流程與方法。他甚至為Z先生詳細(xì)講解了此種疾病的病理生理學(xué)以及病理基因?qū)W方面的知識(shí)，并且強(qiáng)調(diào)個(gè)體化腫瘤基因?qū)W表達(dá)對(duì)于接下來的診療意義重大，而最終目標(biāo)要努力為患者做到體內(nèi)“無瘤“狀態(tài)，從而有效地延長患者的生存期。他還告訴Z先生他們對(duì)他的腫瘤病例十分有經(jīng)驗(yàn)，目前初步判斷利用”機(jī)器人“微創(chuàng)手術(shù)可以全部切除腫瘤，切除腫瘤的同時(shí)還會(huì)用術(shù)中微波+創(chuàng)面重塑的方法為患者消除術(shù)后腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)的可能，令患者達(dá)到長期無瘤生存。

醫(yī)生講解腫瘤對(duì)周邊組織的影響和手術(shù)的方法。圖文并茂。

B教授的初次診療就仿佛令Z先生獲得了重生，神采飛揚(yáng)的他充滿了信心，連說話的聲音都大了，一定要學(xué)會(huì) “thank you!”直接向B教授道謝，道別后他無限感慨地說：“這么重視我都有點(diǎn)不太習(xí)慣了，美國醫(yī)生竟然給我一個(gè)人講了2個(gè)小時(shí)！”

第二步是腫瘤內(nèi)科主任 D教授的門診，他對(duì)于Z先生腫瘤的診治同樣很有信心，告訴Z先生目前可以口服格列衛(wèi)控制并縮小腫瘤，三個(gè)月后接受手術(shù)，美國有很多比他嚴(yán)重的患者多器官轉(zhuǎn)移后通過他們的治療依然獲得了長期生存。

送Z先生出門時(shí)D教授很神秘的說要給我一個(gè)驚喜，接著他回到自己的辦公室拿了一瓶藥放在我手中，我一看竟然是一瓶400mg共30粒的格列衛(wèi)! 這瓶藥在美國的售價(jià)可是1.2萬美元！他笑著說：“送給Z先生的禮物！”開心地替Z先生接受下這份珍貴的禮物后我心頭的暖流久久不散，看來待患者如親人也是無國界的啊。

接下來繼續(xù)進(jìn)行各項(xiàng)檢測和化驗(yàn)，美國與國內(nèi)醫(yī)院最大的區(qū)別就是因?yàn)榫邆渫晟频木驮\預(yù)約制度從而沒有過多的患者留滯在候診區(qū)，所有候診區(qū)環(huán)境溫馨而安靜。而且所有醫(yī)護(hù)人員最重視的就是不給任何一個(gè)患者帶來任何的不適和疼痛，如果有可能造成任何輕微不適她們都會(huì)提前說明，操作過程中他們會(huì)講笑話、會(huì)象哄孩子一樣輕聲安撫、也會(huì)對(duì)患者給予鼓勵(lì)和支持，絕對(duì)不會(huì)讓患者獨(dú)自一人去“忍受”，所到之處都是關(guān)心和微笑，這讓Z先生明顯輕松很多，感覺受到了前所未有的尊重。

“被重視”“被尊重”“被呵護(hù)”“被鼓勵(lì)”這是每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)給患者的信息，無論從言語還是肢體語言，這種信息的表達(dá)不僅讓患者放松和心情舒暢，更重要的是給患者一種信心和激勵(lì)，其實(shí)我們都知道情緒對(duì)癌癥患者的重要性，而我們的醫(yī)生也是在重視著每一位患者的，我們會(huì)記住每一位患者的影像學(xué)資料和病理結(jié)果，但是我們或許記不住患者的笑臉，或許不只是因?yàn)槲覀兏?、更多患者而沒有傳達(dá)給大家這個(gè)信息，可能我們并沒有對(duì)患者的情緒和心情引起更高級(jí)別的重視。

舒適寬敞的抽血室。

特別值得一提的是PET-CT檢查的整個(gè)過程，Z先生在掃描結(jié)束后忍不住對(duì)我說：“我做過那么多次的PET-CT第一次知道還需要隔離，還有美國護(hù)士給我的蜜桃口味造影劑真好喝，還沒喝夠就沒了！這么安靜舒適的環(huán)境就像度假旅游。

PET-CT室可愛熱情的工作人員，專門刻了光盤讓我們可以帶回中國去。

而對(duì)于我，從一個(gè)醫(yī)生的視角來說，美國PET-CT檢查最神奇有效的就是他們的特殊造影。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者有可能的病理診斷給予不同造影劑，從而得出類似于病理診斷的結(jié)果，這不僅可以減少患者的痛苦，更重要的是可以得到明確的診斷而有助于下一步正確的治療。我們都知道明確的診斷是正確治療的第一步，但美國醫(yī)生對(duì)于診斷結(jié)論的重視和認(rèn)真還是令人咋舌。

PET-CT檢查室

例如因?yàn)閆先生胃部復(fù)發(fā)腫瘤和肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特殊造影的顯影略有不同，他們仔細(xì)分析后認(rèn)為造成這種現(xiàn)象95%的原因是由于患者個(gè)體差異所形成的肝臟自身顯影不同導(dǎo)致的，而那剩余5%的可能，美國醫(yī)生決定再進(jìn)行一次肝轉(zhuǎn)移瘤穿刺活檢以明確轉(zhuǎn)移瘤的確切病理。他們寧可做更多檢查以獲得更充分的診斷，也不愿意不明確地給定治療方案。美國醫(yī)生解釋說，腫瘤病癥都是突然發(fā)現(xiàn)，但絕對(duì)不是突然生長的，它的變化周期允許我們用兩三個(gè)星期甚至一個(gè)月的時(shí)間來進(jìn)行分析和診斷，而且只有完善的檢查才能有準(zhǔn)確全面的診斷，才能達(dá)到正確治療的目的。這也是我們應(yīng)該告知所有癌癥患者對(duì)待疾病的正確認(rèn)識(shí)。

Z先生的活檢手術(shù)是在螺旋CT指引下由專門的活檢手術(shù)醫(yī)師操作進(jìn)行的，手術(shù)時(shí)間一共只有4分鐘，快速而精準(zhǔn)。但是術(shù)前準(zhǔn)備工作和麻醉卻用了近3個(gè)小時(shí)。除了手術(shù)的精細(xì)和術(shù)中CT定位導(dǎo)航系統(tǒng)令人贊嘆之外，美國醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷和心理安撫都做到了極致。對(duì)每個(gè)患者的悉心照料和精心操作才能事半功倍。對(duì)比我們?cè)趪鴥?nèi)每天要做幾十個(gè)活檢，醫(yī)生累得連飯都吃不上，我們?nèi)钡牟恢皇莾x器和技術(shù)，還有時(shí)間啊。

活檢手術(shù)后經(jīng)四個(gè)小時(shí)的麻醉代謝監(jiān)測患者便可以離院回家了。Z先生的清醒過程中我和美國護(hù)士一直在旁監(jiān)護(hù)，Z先生后來回憶說他沒感覺做過什么手術(shù)，卻記得甜甜地睡了一大覺，醒來后精神抖擻，只想到一件事：“好餓！”

活檢手術(shù)室

還有一個(gè)鮮明的特點(diǎn)，在美國的癌癥整體治療過程中，多學(xué)科會(huì)診是常規(guī)，所有的患者都不只是面對(duì)一個(gè)醫(yī)生在治療，他們的背后是一組各學(xué)科的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。例如確定對(duì)某位患者進(jìn)行手術(shù)治療必須先經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師與腫瘤內(nèi)科醫(yī)師診療判斷，同時(shí)獲得許可簽字后才能進(jìn)行。美國醫(yī)生的原則是如果可以為患者做無創(chuàng)治療就不做有創(chuàng)治療，如果未經(jīng)內(nèi)科采取藥物手段控制腫瘤那就暫不做外科手術(shù)。這樣做的好處就是避免了一個(gè)尷尬：只切可以切除的病灶，卻缺失對(duì)其他散落在轉(zhuǎn)移灶腫瘤的處理，手術(shù)意義并不大。其實(shí)對(duì)很多放化療敏感型的癌癥盲目手術(shù)并不是最佳方案，反而會(huì)因恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷令患者失去最佳治療時(shí)機(jī)。

兩個(gè)月前

Z先生是根據(jù)美國醫(yī)生的醫(yī)囑口服化療藥物三個(gè)月后再次返美進(jìn)行手術(shù)的。這三個(gè)月中B教授和D教授給我們打過六個(gè)電話確定Z先生服藥過程中的情況，并且實(shí)時(shí)分析手術(shù)時(shí)機(jī)。事實(shí)證明D教授對(duì)藥物化療的判斷非常精準(zhǔn)，Z先生的腫瘤在化療第一個(gè)月時(shí)有1cm的縮小，之后均維持在穩(wěn)定狀態(tài)，為避免穩(wěn)定狀態(tài)過長而導(dǎo)致腫瘤自身的基因突變，我們決定安排Z先生盡快返美手術(shù)。手術(shù)為微創(chuàng)切除復(fù)發(fā)胃腫瘤（7cm）及肝左葉。

手術(shù)由B教授親自操刀，過程異常順利。全部手術(shù)時(shí)間為4個(gè)小時(shí)，其中術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉3個(gè)小時(shí)，中午一點(diǎn)患者推出手術(shù)室時(shí)已經(jīng)完全麻醉清醒。

在這里我想詳細(xì)向大家講解一下美國醫(yī)生手術(shù)的整個(gè)過程。首先是非常注意患者的術(shù)前的各項(xiàng)細(xì)節(jié)處理。從Z先生一進(jìn)入準(zhǔn)備室護(hù)士就開始了對(duì)其血管和下肢靜脈的保護(hù)，先是穿上彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓，接著又套上一個(gè)很厚實(shí)舒服的棉襪，Z先生還以為是保暖用的，我告訴他那只是為了讓他在術(shù)后便于行走。

微創(chuàng)技術(shù)我們并不陌生，要強(qiáng)調(diào)的是B教授手術(shù)中的每一個(gè)動(dòng)作都只能用“精細(xì)溫柔”來形容。是的，“溫柔”，他保護(hù)著每一根血管，每一個(gè)纖維神經(jīng)，甚至每一個(gè)無害的細(xì)胞。術(shù)中微波技術(shù)也并不新奇，但B教授對(duì)每一層燒灼的溫度和厚度執(zhí)行的精確程度實(shí)在讓人嘆為觀止，絕對(duì)不危害到任何一個(gè)健康細(xì)胞。在手術(shù)中B教授還把患者因?yàn)榈谝淮问中g(shù)導(dǎo)致的大面積組織粘連也一一解除，并且將已經(jīng)因粘連移位的殘胃復(fù)位，他解除粘連很精細(xì)，也用了很長時(shí)間，僅僅是因?yàn)檫@樣做可以讓患者以后飲食會(huì)舒服很多。

其實(shí)唯一遺憾的是Z先生沒有機(jī)會(huì)在這次手術(shù)中接受“創(chuàng)面重塑”了。相信大家都知道胃大部切除術(shù)后的常見并發(fā)癥是持續(xù)不斷的潰瘍、膽汁反流和殘胃癌，原因就是將耐受強(qiáng)酸的胃黏膜與耐受強(qiáng)堿的空腸粘膜直接吻合在一起而引發(fā)的。所謂創(chuàng)面重塑就是在吻合口處澆灌生物蛋白膜隔離強(qiáng)酸和強(qiáng)堿?！皠?chuàng)面重塑”只能在Z先生第一次胃部切除手術(shù)時(shí)進(jìn)行，那樣的話他就無須忍受多年胃腸功能紊亂之苦，也很好的避免創(chuàng)面潰瘍和殘胃癌的發(fā)生。

總體來看，做手術(shù)絕不僅僅是為了切除腫瘤，并不是切除了腫瘤患者就能康復(fù)，我們應(yīng)該關(guān)心著患者術(shù)后每一天的生活質(zhì)量。

美國醫(yī)生極為重視術(shù)后恢復(fù)。外科醫(yī)生都知道“三分手術(shù)，七分術(shù)后”，術(shù)后恢復(fù)才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在Z先生麻醉清醒后麻醉師特意給他一個(gè)練習(xí)呼氣的呼吸器，要求每小時(shí)練習(xí)10次，每次達(dá)到2000千帕，第二天，麻醉師又給Z先生增加了一個(gè)練習(xí)吸氣的呼吸器，依然是每小時(shí)10次，每小時(shí)2000千帕，但呼氣的呼吸器已經(jīng)調(diào)高至4000千帕了。這種練習(xí)的重要性在于可以把術(shù)后的肺不張、肺炎、呼吸道不暢、短促呼吸等全都進(jìn)行治療和預(yù)防，絕對(duì)不會(huì)產(chǎn)生國內(nèi)醫(yī)生最為頭疼的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

術(shù)后練習(xí)吸氣和呼氣的呼吸器。

剛剛麻醉清醒的患者在練習(xí)呼吸。

術(shù)后四小時(shí)，Z先生被護(hù)士叫醒下地活動(dòng)，還要求保持坐姿，并教給患者如何咳嗽，如何打噴嚏，如何開始行走，如何用力，如何大小便等，事無巨細(xì)的一項(xiàng)項(xiàng)地模仿教授。

術(shù)后第二天，Z先生的切口敷料就被去除了，可以看到全部切口長約4cm，顯然因生物粘合膠的作用已經(jīng)愈合，患者也已經(jīng)可以在病區(qū)散步，散步時(shí)有兩個(gè)護(hù)士在身后跟隨，并給予了適合糖尿病患者的流食?？粗鳽先生在前行走的背影，我腦海里浮現(xiàn)的是B教授仔細(xì)溫柔的操作，如果沒有他這種盡最大努力減少創(chuàng)傷的操作，Z先生肯定不能恢復(fù)如此迅速。

術(shù)后第二天已然愈合的切口，去除敷料，沒有再加任何包扎。

胃腫瘤、肝左葉切除術(shù)后第二天可以自由行走的患者。

術(shù)后第三天， 醫(yī)生便被告知可以出院。出院時(shí)Z先生謝絕了護(hù)士推來的輪椅健步如飛，告訴護(hù)士說“我自己可以走！”，反而讓護(hù)士小小緊張了一把。護(hù)士囑咐Z先生出院后正常飲食正常生活即可，術(shù)前的藥物繼續(xù)正常服用，只是需要注意萬一發(fā)生高熱或出血等緊急情況須需立即急診處理。

術(shù)后第十天，我?guī)先生去腫瘤內(nèi)科D教授那里復(fù)查。D教授告訴我們經(jīng)基因?qū)W檢測目前患者體內(nèi)已經(jīng)無腫瘤細(xì)胞，但為避免復(fù)發(fā)需要服用針對(duì)性藥物。另外Z先生對(duì)該類靶向藥物很敏感，服用三年后即可停藥，之后定期復(fù)查即可，20年的復(fù)發(fā)率為20%。美國醫(yī)生總是能將可靠明確的治療數(shù)據(jù)告知患者，這是整個(gè)國家醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)展的成果，有數(shù)據(jù)才有發(fā)言權(quán)，這也是美國醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與特點(diǎn)之一。

最后還可以向大家透漏一下都比較關(guān)心的赴美診療費(fèi)用問題，Z先生總共歷時(shí)5個(gè)月前后兩次的赴美診療生活交通等所有費(fèi)用共計(jì)約花費(fèi)人民幣約60萬元，期間不僅做了全面的心臟檢查還在睡眠中心配置了睡眠呼吸機(jī)，某些診療環(huán)節(jié)還受到了適當(dāng)減免的優(yōu)待，看下面的表格吧：

就這樣，一個(gè)曾經(jīng)只有兩年生存期的絕癥患者得到了長期生存的機(jī)會(huì)。

“癌癥，其實(shí)可以是慢性??！“

作者簡介:岳穎,神經(jīng)腫瘤外科副主任醫(yī)師,馬里蘭大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤中心常駐學(xué)者,北京翰福益生醫(yī)療總監(jiān)