難治性高血壓由于臨床風險很高，需要有明確的診斷和有效的治療方法。難活性高血壓的診斷中需關注降壓藥物治療不足、治療依從性差等因素，同時要甄別出繼發(fā)性高血壓。其中動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭血壓測量在明確難治性高血壓的血壓水平確定方面至關重要。在血壓控制方面，嚴格生活方式干預可改善血壓，而合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關鍵。鑒于難治性高血壓的危害以及臨床診斷治療中的問題，《難治性高血壓的診斷治療中國專家共識》公布出臺，其特點和解讀供醫(yī)生們參考。
1. 藥物治療方面的難治性高血壓的定義
共識里指出：在改善生活方式的基礎上，應用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的 3 種或 3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內（至少 > 1 月）藥物調整的基礎上血壓仍在目標水平之上，或服用 4 種或 4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓。
這里非常重要和需要關注的是治療時間。共識中一再強調：包括利尿劑在內的 3 種及 3 種以上藥物治療在不斷調整可耐受的最佳治療劑量的降壓藥物穩(wěn)定治療后至少一個月以上的時間，如果血壓控制不良才考慮為難治性高血壓。
2. 難治性高血壓的診斷方法的確定和評估
2.1 正確的診斷
共識里指出：診室血壓作為主要診斷方法，家庭血壓測量以及動態(tài)血壓監(jiān)測作為難治性高血壓的輔助診斷方法。在診斷難治性高血壓的時候，不應當忽視家庭血壓測量和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，通過這些檢測方法可以排除白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象，不至于過度進行高血壓治療或者將難治性高血壓誤診。
2.2 尋找影響血壓控制不良的原因
確定治療的依從性，治療依從性是難治性高血壓確定的關鍵，患者間斷的換藥和自己的停藥是治療依從性差的主要表現(xiàn)。分析可能的原因，應注意如下的問題：①醫(yī)源性問題：患者每次就診時，醫(yī)生僅憑本次就診的血壓水平，沒進行充分的問診就頻繁的修改治療方案，使血壓波動，患者不能耐受而停藥。另外藥物治療不滿意，或者高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確無法控制增高的血壓，使患者停藥及換藥。②藥源性問題：藥物的不良反應使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制持續(xù)性。
在服降壓藥物的同時，服用有影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥物（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等。
確定生活方式因素：一般來說，高鹽攝入（鹽攝入 > 6 g/d）、過度焦慮、大量吸煙、重度肥胖、慢性疼痛這些生活方式常常與血壓的控制不良有關，需要進行有效的糾正。
盡可能尋找繼發(fā)性高血壓的線索：睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤，并應警惕精神心理因素所導致的難以控制的高血壓，對疑似繼發(fā)性高血壓的患者，建議到有條件檢查的醫(yī)院進行診斷和鑒別診斷。具體難治性高血壓診斷治療流程見圖 1。
3. 難治性高血壓的治療要點
3.1 糾正不良生活方式
這些措施主要包括：減輕體重，建議體重指數(shù)控制在 24 kg/m2以下；限酒，建議男性飲入酒精量<20-30 g/d，女性減半；限鹽，建議食鹽量<6 g/d；合理膳食，控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食；增加體育鍛煉，每次 30 min 左右，每周 3~5 次；同時注意心理調節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。
3.2 藥物治療
藥物治療原則：在糾正生活方式的同時還要注意降壓藥物的合理使用。藥物選用的原則包括：停用干擾藥物；正確的使用利尿劑。同時注意合理的聯(lián)合用藥（包括單片固定復方制劑），以達到最大降壓效果和最小副反應。在藥物治療中應盡量應用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓，提供 24 h 持續(xù)效果，另外必須遵循個體化原則，根據(jù)患者具體情況和耐受性，選擇適合患者的降壓藥物。
藥物治療方法：需要聯(lián)合 ≥ 3 種不同降壓機制的藥物，應選擇長效或固定復方制劑以減少給藥次數(shù)和片數(shù)。酌情將全天用藥一次或分成早晚服用，以控制全天血壓。避免使用影響降壓效果的藥物如非類固醇抗炎藥、口服避孕藥、擬交感胺等，或減至最低劑量。
治療藥物的選擇：對高腎素及高交感患者以腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑）和 B 受體阻滯劑治療為主；對醛固酮增多癥患者，應加用螺內酯；對容量增高及循環(huán) RAS 低下患者，以鈣拮抗劑（CCB）和利尿劑為主。對攝鹽量大或鹽敏感患者，在強調嚴格限鹽的同時適當增加噻嗪類利尿劑用量；對估算腎小球濾過率（eGFR） ≤ 30 mg/（ min·1.73 m2）的患者應采用襻利尿劑，非透析的腎功能不全的患者由于 RAS 抑制劑的使用或劑量受限，應增加 CCB 的劑量，甚至將二氫吡啶類與非二氫吡啶類 CCB 合用，必要時聯(lián)合β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑。血壓仍不能達標時可以考慮使用可樂定、利血平等中樞神經抑制藥物。具體難治性高血壓藥物治療選擇流程見圖 2。
注：RH：難治性高血壓；RDN：腎動脈交感神經射頻消融術
根據(jù)患者服藥頻率和時間確定自測血壓的次數(shù)和時間，對血壓波動的患者應囑咐患者在每次服藥前、清晨、傍晚、睡前需測定并記錄結果，并攜帶就診。了解患者的任何不適，尤其是體位性頭暈、黑朦；應詢問患者對治療藥物的耐受情況和不良反應。
3.3 介入治療
近年以腎動脈交感神經射頻消融術（Renaldenervation，RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關注。
2007 年~2013 年多項小樣本前瞻性隊列研究（Symplicity HTN-1，Symplicity HTN-2 等）以及隨機對照研究（Symplicity HTN-3）對難治性高血壓患者進行 RDN 術進行了探討性研究。但仍然需要更大規(guī)模的研究以及更長期的隨訪來確定該項技術的有效性和安全性，需要謹慎地進行。對于難治性高血壓如需進行 RDN 高血壓患者，見 2012 歐洲高血壓學會（ESH）RDN 立場文件。
4. 對難治性高血壓的主要臨床建議要點
難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測定、家庭自測血壓和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測的方法共同確定。在此基礎上如已采用 3 種以上最佳劑量、最合理配比的聯(lián)合治療方案（包括利尿劑）治療至少 > 1 個月后血壓仍然在目標水平以上方可確定為難治性高血壓。
對難治性高血壓患者應評估降壓藥物治療的合理性、依從性，應篩查、鑒別產生血壓控制不良的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，以鑒別出真性難治性高血壓。在血壓控制方面需堅持限鹽、有氧運動、戒煙、降低體重為主的強化生活方式性治療。
采用最合理的藥物聯(lián)合方案（腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑 + CCB + 利尿劑）以及最佳及可耐受的治療劑量。在腎功能允許情況下可加用醛固酮拮抗劑。同時試用β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α阻滯劑以及中樞神經系統(tǒng)拮抗藥物。
鑒于 RDN 還處于研究階段，對難治性高血壓應在高血壓專業(yè)醫(yī)師的診斷治療的指導下進行，在有經驗及有臨床資質的血管介入性醫(yī)生的操作下進行，由于我國還缺乏長期隨訪的結果，因此需謹慎、慎重開展。
上述臨床建議，有利于醫(yī)師掌握難治性高血壓基本要點及臨床應用。
注：*：鑒于高鈉攝入常使血漿容量增加，故推薦使用利尿劑、CCB，低鈉攝八容量正?；蚱蜁r使用 RASI 則可充分體現(xiàn)其降壓療效。因此本共識引入以 24 h 尿鈉排泄量以計算鈉鹽的攝入。此部分適用于可以進行 24 h 尿鈉排泄的醫(yī)療機構以及醫(yī)師。CCB：鈣拮抗劑；RASI：腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑。
難治性高血壓藥物治療選擇流程圖
進行治療依從性評估以及療效和安全性的評估：結合家庭自測血壓和 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測評估降壓療效。
轉載自《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》要點及解讀【中國循環(huán)雜志 2014年4月 第29卷 第4期 孫寧玲】
