CPSG.9

目標(biāo)九 主動報告患者安全事件

（一）領(lǐng)導(dǎo)班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。

（二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務(wù)人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報告事項。

（三）對報告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實并反饋結(jié)果。

（四）建立醫(yī)療風(fēng)險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。

（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。

（六）加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范。

——中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2017版）

       “首先，請不要傷害（First do no harm）”是醫(yī)學(xué)的基本原則，也是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。減少患者傷害的第一步就是對該傷害事件進(jìn)行了解，而這些事件的收集是通過事件報告得以實現(xiàn)。患者安全事件可簡單分為三類：傷害事件（incident）、近似錯誤（near miss）和安全隱患（unsafe condition）。鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極主動報告患者安全事件，能幫助我們在傷害發(fā)生前發(fā)現(xiàn)潛在危險因素，通過了解、學(xué)習(xí)和提高認(rèn)識，從而減少患者安全事件的發(fā)生，降低對患者的傷害，同時保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身安全。

        2016年患者安全全球行動峰會（Patient Safety Global Action Summit 2016）上發(fā)布了《國家報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)的研究與發(fā)展》（National Reporting and Learning System (NRLS) Research and Development）與《患者安全2030》（Patient Safety 2030）兩份報告，強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)患者安全事件報告的重要性。報告指出，在英國只有5%的不良事件得到了充分的報告，而未進(jìn)行報告的原因主要是擔(dān)心責(zé)罰，報告不良事件可能要使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工為該事件承擔(dān)全部責(zé)任，并面臨訴訟的風(fēng)險。

       只有當(dāng)不良事件的報告文化從責(zé)罰轉(zhuǎn)變?yōu)槔斫忮e誤并從中學(xué)習(xí)時，患者安全的改善工作才可能得以開展。對于“免責(zé)文化”的強(qiáng)調(diào)已然讓位給“公正文化”——但無論是哪種情況，醫(yī)務(wù)人員都不應(yīng)該對自己的錯誤進(jìn)行報告承擔(dān)風(fēng)險，因為其根本目的是為了提高患者安全而非責(zé)備個人。

      “主動報告患者安全事件”一直以來都是我國《患者安全目標(biāo)》關(guān)注的重點問題之一。此次“主動報告患者安全事件”仍列為《患者安全目標(biāo)》的第九條。與以往不同的是，此次我們更強(qiáng)調(diào)以下三點：

1. 搭建醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑。只有具備良好報告平臺，才能暢通報告途徑，方便員工上報。其中，美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）患者安全組織（Patient Safety Organizations, PSOs）建立了患者安全事件報告的通用表格，通過標(biāo)準(zhǔn)化的方式（包括統(tǒng)一事件的定義和報告格式）來收集和分析數(shù)據(jù)。英國最知名且被廣泛使用的是成立于2003年的國家報告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)（National Reporting and Learning System, NRLS）。我國也在全球患者安全事件的數(shù)據(jù)收集分析中發(fā)揮越來越重要的作用。2008年，通過建立醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng)（試行），對報告系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究、分析和意見反饋，以增強(qiáng)醫(yī)院識別、處理和預(yù)防事件發(fā)生的能力。我國臺灣地區(qū)的患者安全通報系統(tǒng)(TPR)，以匿名、自愿、保密、不究責(zé)和共同學(xué)習(xí)五大宗旨為出發(fā)點，收集患者安全相關(guān)經(jīng)驗，建立經(jīng)驗分享及信息交流平臺，營造安全就醫(yī)環(huán)境。

2. 醫(yī)院應(yīng)制定強(qiáng)制性報告事項，幫助醫(yī)院員工養(yǎng)成上報習(xí)慣。2007年8月，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）宣稱醫(yī)療保險將不再為過多的可預(yù)防的錯誤支付額外費用，包括“絕不事件（Never Event）”?！敖^不事件”這一概念由前首席執(zhí)行官Ken Kizer博士于2001年首次提出，通常指可以預(yù)防的嚴(yán)重不良事件。2011年，美國質(zhì)量論壇（NQF）將手術(shù)、產(chǎn)品或設(shè)備、患者保護(hù)、照護(hù)管理、環(huán)境、放射和犯罪共7大類29種事件列為其中，有部分州市被強(qiáng)制要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦發(fā)生此類事件須及時報告。這也給我們國家醫(yī)院制定強(qiáng)制性報告事項做出示范，敲響警鐘。

3. 對報告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋，從錯誤中學(xué)習(xí)。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的收集、存儲、分類、分析、解讀事故報告以及其他臨床數(shù)據(jù)，WHO提出建立患者安全事件最小信息模型（MIM），囊括事件識別、事件類型、事件后果、所采取行動和報告人5個方面，旨在方便共享學(xué)習(xí)全球患者安全事件。

為更好的落實該目標(biāo)，我們建議：

1. 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層到全體員工（醫(yī)技、后勤、學(xué)生等）全面參與患者安全，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將患者安全列為醫(yī)院常規(guī)工作之一，定期聽取工作匯報，落實整改。

2. 醫(yī)院建立患者安全事件網(wǎng)絡(luò)報告平臺，暢通上報途徑；制定強(qiáng)制性報告事項，如用藥、手術(shù)、輸血、跌倒、壓力性損傷等事件。

3. 醫(yī)院建立標(biāo)準(zhǔn)的患者安全事件上報系統(tǒng)，包括收集、歸類、分析、反饋、解讀系統(tǒng)等。應(yīng)用根因分析法（Root Cause Analysis, RCA）對患者安全事件進(jìn)行分析，制定落實改進(jìn)措施。定期檢查院內(nèi)患者安全上報事件，提高上報的準(zhǔn)確性及處理效果。

4. 建立學(xué)習(xí)型組織，積極營造醫(yī)院“匿名、自愿、保密、共同學(xué)習(xí)”的患者安全公正文化。

5. 加強(qiáng)醫(yī)院員工對如何發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對、降低醫(yī)院暴力事件的方法進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，完善醫(yī)務(wù)人員暴力傷害事件的上報機(jī)制，制定并落實醫(yī)院員工暴力傷害事件的懲罰措施。

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