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近日，acc.org主編Kim A. Eagle教授總結(jié)了2016年心臟病學(xué)領(lǐng)域中閱讀量最高的十篇雜志論文。這十大論文反映了多個(gè)領(lǐng)域的治療進(jìn)展，不過大部分集中在房顫方面。十大論文中有6篇是關(guān)于房顫方面的，內(nèi)容涵蓋房顫的節(jié)律與心率控制、哪種口服抗凝治療最佳、心臟電復(fù)律后卒中風(fēng)險(xiǎn)等。其他重要進(jìn)展包括歐美膽固醇指南差異、β受體阻滯劑對Takotsubo心肌病死亡率的影響、ICD電擊后的駕駛限制等。另外，今年的一項(xiàng)大型薈萃分析提示，適量攝入巧克力對心臟有益。 1.房顫卒中低危人群是否要抗凝治療？ 自從引入CHA2DS2-VASc評(píng)分以來，很多臨床醫(yī)生疑惑房顫低危患者是否應(yīng)口服抗凝治療，其相對較低的卒中風(fēng)險(xiǎn)是否超過口服抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)?！禨troke》雜志發(fā)表的一項(xiàng)納入8962例房顫患者的真實(shí)世界分析回答了兩個(gè)重要問題。第一，對于只有一個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的患者，口服抗凝治療帶來獲益。第二，抗血小板治療對這些低危人群無益處。對于至少有一個(gè)性別之外的卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者（男性CHA2DS2-VASc評(píng)分1分，女性評(píng)分2分），臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)使用口服抗凝藥。 2. 艾多沙班 vs. 依諾肝素-華法林用于房顫電復(fù)律（ENSURE-AF研究） 在ESC 2016年會(huì)上報(bào)道并同步發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）的ENSURE-AF研究，是第一項(xiàng)前瞻性國際多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入2199例非瓣膜性房顫患者，旨在評(píng)價(jià)艾多沙班在房顫復(fù)律前應(yīng)用的有效性和安全性。依諾肝素-華法林組作為對照，兩組的主要療效終點(diǎn)（0.5% vs. 1.0%）、安全性終點(diǎn)（1.5% vs. 1.0%）均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這或許提示艾多沙班是房顫復(fù)律前后抗凝的有效方法。 【ESC 2016】劉少穩(wěn)、蔣晨陽教授點(diǎn)評(píng)ENSURE-AF與ANNEXA-4：NOAC臨床征程再下一城 3. 巧克力與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn) 《Heart》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，攝入巧克力與心肌梗死（MI）風(fēng)險(xiǎn)之間呈負(fù)相關(guān)。與不食用巧克力者相比，每周食用巧克力≥3~4份者，MI風(fēng)險(xiǎn)降低13%。在薈萃分析中，與巧克力攝入最少組相比，巧克力攝入最多組的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低10%。之前也有臨床研究支持巧克力對心臟的益處，建議適量攝入巧克力。 4. 達(dá)比加群 vs. 利伐沙班用于非瓣膜性房顫 《JAMA Internal Medicine》發(fā)表的這項(xiàng)研究比較了老年房顫患者使用達(dá)比加群或利伐沙班治療后的卒中、出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。共計(jì)入選52240例達(dá)比加群使用者、66651例利伐沙班治療者。與達(dá)比加群150 mg每日兩次治療相比，利伐沙班20 mg每日一次治療，顱內(nèi)出血和嚴(yán)重顱外出血風(fēng)險(xiǎn)較高。不可否認(rèn)，觀察性研究分析也有缺點(diǎn)，如沒有校正易混因素。因此，在目前缺乏兩種新型口服抗凝藥（NOAC）頭對頭比較隨機(jī)試驗(yàn)的情況下，需要其他觀察性研究來證實(shí)以上結(jié)果。 5. β受體阻滯劑未降低Takotsubo心肌病短期死亡率 《Heart》雜志發(fā)表的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，在Takotsubo心肌病急性期使用β受體阻滯劑未降低30天院內(nèi)死亡率，在入院后的心血管并發(fā)癥方面，β受體阻滯劑組與對照組也無顯著差異。此外，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者早期使用β受體阻滯劑，也未能明顯減少30天院內(nèi)死亡終點(diǎn)。 6. ICD初次放電之后電擊與駕駛限制 《JAMA Cardiology》發(fā)表的這項(xiàng)回顧性分析，納入14230例埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入者。在初次放電之后，1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)經(jīng)歷第2次電擊的比例分別為15%、29%，低于之前報(bào)道，而且取決于多個(gè)ICD程控參數(shù)的設(shè)置。2007年AHA指南建議，在ICD用于一級(jí)預(yù)防之后6個(gè)月要限制駕駛。不過，近期的數(shù)據(jù)說明，ICD電擊致暈厥的風(fēng)險(xiǎn)低。 7. 房顫電復(fù)律后的卒中風(fēng)險(xiǎn) 《JACC: Clinical Electrophysiology》發(fā)表的一項(xiàng)研究評(píng)估了房顫電復(fù)律后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。房顫急性發(fā)作采用電復(fù)律的患者，若不抗凝治療，其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。另外，結(jié)果提示，CHA2DS2-VASc評(píng)分<> 8. 比較歐美膽固醇指南的異同 ACC/AHA和ESC/EAS膽固醇指南應(yīng)用于人群樣本，將得到怎樣的結(jié)果？《JAMA Cardiology》發(fā)表的一項(xiàng)研究得出結(jié)論，盡管歐美指南存在差異，但以美國和波蘭的全國性代表性樣本為例，根據(jù)指南推薦降膽固醇治療的成年人數(shù)相當(dāng)。由于兩份指南使用的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式不同，以及對慢性腎病患者的建議不同，故推薦不一致。 9. NOACs vs. 華法林用于房顫人群 一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究比較了NOACs相對于華法林的療效與安全性，共計(jì)入選之前未經(jīng)抗凝治療的非瓣膜性房顫患者61678例。與華法林相比，NOACs中只有利伐沙班組缺血性卒中或系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。對于復(fù)合療效終點(diǎn)，所有三種NOACs的風(fēng)險(xiǎn)均明顯低于華法林。另外，達(dá)比加群和阿哌沙班組大出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。以上結(jié)果發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）。 10. 房顫節(jié)律控制 vs. 心率控制 發(fā)表于《JACC: Clinical Electrophysiology》的一項(xiàng)對6988例ORBIT-AF房顫注冊患者的分析發(fā)現(xiàn)，校正易混因素后，與心率控制組相比，節(jié)律控制組首次心血管住院風(fēng)險(xiǎn)較高，兩組全因死亡、心血管死亡、卒中、新發(fā)心衰或大出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。盡管該研究得出結(jié)論，節(jié)律控制未能改善房顫患者的臨床預(yù)后，但研究者指出，節(jié)律控制組更多住院，可能是因?yàn)槭褂玫目剐穆墒СＫ幬锔淖?，或相關(guān)操作（如心臟復(fù)律、導(dǎo)管消融）致?lián)衿谧≡?。其結(jié)果支持當(dāng)前指南推薦，即節(jié)律控制的主要目的是減少癥狀，改善生活質(zhì)量。 來源 Kim A. Eagle. Top Journal Scans and Clinical Trials for 2016. acc.org, Dec 21, 2016. |
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