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Basic Methods for Cochrane Systematic Review 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心 四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心附一院臨床流行病學(xué)教研室 李 靜 秦 莉 劉 鳴 Chinese Evidence-based Medicine, Department of Clinical Epidemiology, The First University Hospital, West China Health Sciences Center, Sichuan University Jing Li, Li Qin, Ming Liu (四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床流行病學(xué)教研室 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心 成都 610041) 摘要：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是通過收集、評(píng)價(jià)和合成日益增長(zhǎng)的原始臨床研究結(jié)果，得出有關(guān)干預(yù)措施的綜合效果，為衛(wèi)生決策和臨床實(shí)踐提供真實(shí)、可靠的證據(jù)。它采用了科學(xué)、明確、可重復(fù)的研究方法以減少偏倚因素的影響，因此與傳統(tǒng)綜述不同。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)特別適用于某一干預(yù)措施的利弊根據(jù)單個(gè)臨床研究結(jié)果難以確定，或在臨床應(yīng)用過程中存在較大的差異時(shí)。而質(zhì)量差的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能誤導(dǎo)決策者和臨床醫(yī)師。本文將介紹Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法，以期望對(duì)愿意進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究人員有所幫助。 關(guān)鍵詞：系統(tǒng)評(píng)價(jià) Meta-分析 方法 Abstract: Cochrane systematic reviews provide information about the effectiveness of interventions by identifying, appraising, and summarizing the results of otherwise unmanageable quantities of primary research in an effort to provide valid, reliable evidence for health decision-making and clinical practice. They differ from traditional reviews produced by "content experts" in that they use a replicable, scientific and transparent approach that seeks to minimize bias. They are particularly useful when there is uncertainty regarding the potential benefits or harm of an intervention and when there are variations in practice. Poor quality systematic reviews may mislead policy-makers and clinicians. This paper will introduce the basic methods of Cochrane systematic reviews in order to help those who are interested in conducting systematic review. Key words: systematic review Meta-analysis method 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic review）是根據(jù)某一具體的臨床問題，采用系統(tǒng)、明確的方法收集、選擇和評(píng)估相關(guān)的臨床原始研究，篩選出合格者并從中提取和分析數(shù)據(jù)，為疾病的診治提供科學(xué)的依據(jù)。Meta－分析（Meta-analysis）是指采用統(tǒng)計(jì)方法，將多個(gè)獨(dú)立、針對(duì)同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析。目前，國(guó)外文獻(xiàn)常常將系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta-分析交叉使用，當(dāng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用了定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)即稱為Meta-分析。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以采用Meta-分析（quantitative systematic review, 定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)），也可以不采用Meta-分析（non-quantitative systematic review，定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析研究的內(nèi)容可包括病因、診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和定性研究（qualitative research）。 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是1979年由英國(guó)著名流行病學(xué)家Archie Cochrane（已故）首先提出，其基本過程是以某一具體臨床問題（如疾病的治療、診斷）為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成（Meta-analysis），去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)，隨著新的臨床研究的出現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新的知識(shí)和信息作為重要的決策依據(jù)，以改進(jìn)臨床醫(yī)療實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究的方向，最有效地利用有限的衛(wèi)生資源為人類健康服務(wù)。目前，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要研究防治、康復(fù)方面干預(yù)措施的療效，診斷性研究?jī)H有一方法學(xué)組。具有嚴(yán)格、明確的方法并不斷更新是Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析一方面能夠通過對(duì)多個(gè)有爭(zhēng)議或相互矛盾的小型臨床研究采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和合成，解決紛爭(zhēng)或提出建議，為臨床實(shí)踐、醫(yī)療決策和今后的研究導(dǎo)向；另一方面，如果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析的方法不恰當(dāng)，也可能提供不正確的信息，造成誤導(dǎo)。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法和步驟的正確與否，對(duì)其結(jié)果和結(jié)論的真實(shí)性、可靠性起著決定性的作用。 由于Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)具有嚴(yán)格、系統(tǒng)的研究方法，且定期更新，本文將以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)為例，簡(jiǎn)述其基本方法和步驟。 一、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法 1． 確立題目、制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，特別適用于某些干預(yù)措施的利弊根據(jù)單個(gè)臨床研究結(jié)果難以確定，或在臨床應(yīng)用過程中存在較大的差異時(shí)。因此，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目主要來(lái)源于臨床醫(yī)療實(shí)踐，涉及疾病防治方面不肯定、有爭(zhēng)論的重要臨床問題，以幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療決策。例如：在高危人群中服用小劑量的阿斯匹林能否預(yù)防心腦血管病的發(fā)生？抗凝劑治療能否預(yù)防缺血性心臟病伴心房纖顫患者發(fā)生心臟事件？靜脈硫酸鎂是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？ 為了避免重復(fù)，在確定進(jìn)行某一臨床問題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)前，應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索，了解針對(duì)同一臨床問題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta－分析是否已經(jīng)存在或正在進(jìn)行，如果有，其質(zhì)量如何？是否已經(jīng)過時(shí)？如果現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta－分析已過時(shí)或質(zhì)量差，則可考慮進(jìn)行更新或重新再做一個(gè)新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)解決的問題頗為專一，涉及的研究對(duì)象、設(shè)計(jì)方案以及治療措施需相似或相同。因此，在確立題目時(shí)，應(yīng)圍繞研究問題明確四個(gè)要素：（1）研究對(duì)象的類型：所患疾病類型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征和場(chǎng)所；（2）研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的措施；（3）主要研究結(jié)果的類型包括所有重要的結(jié)果及嚴(yán)重的不良反應(yīng)；（4）研究的設(shè)計(jì)方案：如治療性研究主要選擇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，病因或危險(xiǎn)因素研究選擇病例－對(duì)照研究和隊(duì)列研究等。這些要素對(duì)指導(dǎo)查尋、篩選和評(píng)價(jià)各個(gè)臨床研究，收集、分析數(shù)據(jù)及解釋結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值十分重要，必須準(zhǔn)確、清楚定義。例如："靜脈硫酸鎂（干預(yù)措施）是否能降低急性心肌梗死患者（研究對(duì)象）的短期死亡率（研究結(jié)果）？---- 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（設(shè)計(jì)方案）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)"，這一問題就包括了上述四個(gè)要素。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目確立后，需要制訂計(jì)劃書，內(nèi)容包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)的方法及策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等。 原則上，系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題必須在制訂計(jì)劃書和收集文獻(xiàn)前確定，以避免作者根據(jù)原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息和結(jié)果改變系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目及內(nèi)容，導(dǎo)致結(jié)論的偏倚。但由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的分析和總結(jié)，受原始文獻(xiàn)的制約，如果不了解與題目相關(guān)的資料信息和內(nèi)容則難以確定一個(gè)好題目。因此，在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程中如果要改變題目或評(píng)價(jià)的內(nèi)容，必須明確回答原因及動(dòng)機(jī)，并相應(yīng)修改查尋文獻(xiàn)和收集文獻(xiàn)的方法。 2．檢索文獻(xiàn)（locating studies） 系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的文獻(xiàn)資料是系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的重要區(qū)別之一。為了避免出版偏倚和語(yǔ)言偏倚，應(yīng)圍繞要解決的問題，按照計(jì)劃書中制訂的檢索策略（包括檢索工具及每一檢索工具的檢索方法），采用多種渠道和系統(tǒng)的檢索方法。除發(fā)表的原著之外，還應(yīng)收集其它尚未發(fā)表的內(nèi)部資料以及多語(yǔ)種的相關(guān)資料。 除了利用文獻(xiàn)檢索的期刊工具及電子光盤檢索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registers of clinical trials）外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)還強(qiáng)調(diào)通過與同事、專家和藥廠聯(lián)系以獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)資料如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文集或畢業(yè)論文等；對(duì)已發(fā)表的文章，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作人員采用計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索聯(lián)合的方法查尋所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，建立了Cochrane試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)（Cochrane Controlled Trials Register, CCTR）和各專業(yè)評(píng)價(jià)小組試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)，既可彌補(bǔ)檢索工具如MEDLINE等標(biāo)識(shí)RCT不完全的問題，也有助于系統(tǒng)評(píng)價(jià)者快速、全面獲得相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料。 3．選擇文獻(xiàn)（selecting studies） 選擇文獻(xiàn)是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中檢出能夠回答研究問題的文獻(xiàn)資料。因此，選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)確立的研究問題及構(gòu)成研究問題的四要素即研究對(duì)象、干預(yù)措施、主要研究結(jié)果和研究的設(shè)計(jì)方案而制定。例如：靜脈硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？圍繞這一臨床問題，如果確定研究對(duì)象為急性心肌梗死患者，不考慮梗死的部位、患者性別、年齡，干預(yù)措施為靜脈使用硫酸鎂與安慰劑比較，主要研究結(jié)果為35天內(nèi)的死亡率，設(shè)計(jì)方案為RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進(jìn)行比較，結(jié)果為梗死后12個(gè)月的死亡率或者非RCT的文獻(xiàn)資料均不能納入。 文獻(xiàn)資料的選擇應(yīng)分三步進(jìn)行（如圖1所示）：（1）初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目和摘要篩除明顯不合格的文獻(xiàn)，對(duì)肯定或不能肯定的文獻(xiàn)應(yīng)查出全文再進(jìn)行篩選；（2）閱讀全文：對(duì)可能合格的文獻(xiàn)資料，應(yīng)逐一閱讀和分析，以確定是否合格；（3）與作者聯(lián)系：一旦被排除的文獻(xiàn)將不再錄用，因此，因文中提供的信息不全面而不能確定，或者有疑問和有分歧的文獻(xiàn)應(yīng)先納入，通過與作者聯(lián)系獲得有關(guān)信息后再?zèng)Q定取舍或在以后的選擇過程中進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 圖1 選擇文獻(xiàn)的基本步驟 4．評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量（assessment of study quality） 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量是指評(píng)估單個(gè)臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中防止或減少系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機(jī)誤差的程度，以作為納入原始文獻(xiàn)的閾值、解釋不同文獻(xiàn)結(jié)果差異的原因、進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)敏感性分析和定量分析（Meta-分析）時(shí)給予文獻(xiàn)不同權(quán)重值的依據(jù)。為此，對(duì)于入選的文獻(xiàn)，需要應(yīng)用臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法，進(jìn)一步分析評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)應(yīng)包括三方面內(nèi)容：（1）內(nèi)在真實(shí)性（internal validity）：指研究結(jié)果接近真值的程度，即受各種偏倚因素如選擇偏倚、實(shí)施偏倚、失訪偏倚和測(cè)量偏倚的影響情況；（2）外在真實(shí)性（external validity或稱generalizability）：指研究結(jié)果是否可以應(yīng)用于研究對(duì)象以外的其它人群，即結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與推廣應(yīng)用的條件，主要與研究對(duì)象的特征、研究措施的實(shí)施方法和結(jié)果的選擇標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)；（3）影響結(jié)果解釋的因素：如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程等因素。 在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程中，文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)對(duì)內(nèi)在真實(shí)性的評(píng)估，即是否存在各種偏倚因素及其影響程度。偏倚主要來(lái)源于四個(gè)方面：（1）選擇性偏倚（selection bias/allocation bias）：發(fā)生在選擇和分配研究對(duì)象時(shí)，因隨機(jī)方法的不完善造成組間基線不可比，可夸大或縮小干預(yù)措施的療效，可用真正的隨機(jī)方法并對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行完善的隱藏可避免；（2）實(shí)施偏倚（performance bias）：發(fā)生在干預(yù)措施的實(shí)施過程中，指除比較的措施外，向試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象提供的其它措施不一樣，標(biāo)化治療方案和對(duì)研究對(duì)象及實(shí)施研究措施者采用盲法可避免；（3）隨訪偏倚（attrition bias）：指在試驗(yàn)的隨訪過程中，試驗(yàn)組或?qū)φ战M因退出、失訪、違背治療方案的人數(shù)或情況不一樣造成的系統(tǒng)差異，盡量獲得失訪者的信息和對(duì)失訪的人員采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理如意向分析法（intention to treat analysis）可減少影響；（4）測(cè)量偏倚（measurement bias/detection bias/ascertainment bias）：測(cè)量試驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)果的方法不一致所造成的系統(tǒng)差異，特別是研究結(jié)果需要進(jìn)行主觀判斷時(shí)，統(tǒng)一、標(biāo)化測(cè)量方法和對(duì)研究對(duì)象及結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法可避免。 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法較多，可采用清單或一欄表（checklist, 即有許多條目，但不給予評(píng)分）和量表（scale，即有許多條目，每個(gè)條目均給予評(píng)分，但可給予相同或根據(jù)重要性給予不同的權(quán)重）。至今已有9種清單和60余種量表用于評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，分別有3－57個(gè)條目，需要花10－45分鐘完成，由于這些評(píng)價(jià)方法易于受文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量的影響，包括一些與內(nèi)在真實(shí)性無(wú)關(guān)的信息且量表評(píng)分受主觀因素制約，因此，Cochrane協(xié)作網(wǎng)不推薦使用任何一種清單或量表，而是由評(píng)價(jià)者本人或評(píng)價(jià)小組自行選擇。但根據(jù)影響研究質(zhì)量的重要因素，在評(píng)價(jià)時(shí)至少應(yīng)包括以下幾方面：是否為真正的隨機(jī)方法？隨機(jī)分配方案是否完善隱藏？影響研究結(jié)果的重要因素在組間是否可比？是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法？是否有研究對(duì)象失訪、退出、違背治療方案并在分析時(shí)作恰當(dāng)處理（意向分析法）？ 為了避免選擇文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量者的偏倚，可以考慮一篇文章多人或盲法選擇和評(píng)價(jià)，也可采用專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合的共同選擇和評(píng)價(jià)的辦法，對(duì)選擇和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中存在的意見分歧可通過共同討論或請(qǐng)第三人的方法進(jìn)行解決。此外，應(yīng)進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以摸索經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)化和統(tǒng)一選擇、評(píng)價(jià)方法。 5．收集數(shù)據(jù) 根據(jù)制訂的調(diào)查表和需要收集的內(nèi)容，收錄有關(guān)的數(shù)據(jù)資料，其中包括：（1）一般資料：如評(píng)價(jià)的題目、評(píng)價(jià)者的姓名、原始文獻(xiàn)編號(hào)和來(lái)源、評(píng)價(jià)的日期等；（2）研究特征：如研究的合格性、研究對(duì)象的特征和研究地點(diǎn)、文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)方案和質(zhì)量、研究措施的具體內(nèi)容和實(shí)施方法、有關(guān)偏倚防止措施、主要的試驗(yàn)結(jié)果等；（3）結(jié)果測(cè)量：如隨訪時(shí)間、失訪和退出情況、分類資料應(yīng)收集每組總?cè)藬?shù)及各種事件發(fā)生率、連續(xù)資料應(yīng)收集每組研究人數(shù)、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等。例如：在靜脈硫酸鎂是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，對(duì)每一個(gè)合格的臨床試驗(yàn)應(yīng)收集：兩組藥物的名稱、劑量、療程，用藥與發(fā)病的間隔時(shí)間，觀察療程，兩組的病例數(shù)、死亡數(shù)、發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、低血壓、心源性休克等的人數(shù)。 所有的數(shù)據(jù)資料均要輸入系統(tǒng)評(píng)價(jià)管理軟件(Review manager，Revman)，以進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報(bào)告。 6．分析資料和報(bào)告結(jié)果 對(duì)于收集的資料，可采用定性或定量的方法進(jìn)行分析，以獲得相應(yīng)的結(jié)果。 （1） 定性分析（non-quantitative synthesis） 定性分析是采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入的研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計(jì)劃定量合成和結(jié)果解釋，因此，定性分析是定量分析前必不可少的步驟。 （2） 定量分析（quantitative synthesis） 定量分析包括三個(gè)方面：Meta－分析、同質(zhì)性檢驗(yàn)和敏感性分析。① Meta－分析：應(yīng)根據(jù)資料的類型及評(píng)價(jià)目的選擇效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)方法。例如：對(duì)于分類變量，可選擇比值比（odds ratio）、相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk）、危險(xiǎn)度差值（risk difference）和防止一例事件發(fā)生需要治療同類患者的人數(shù)（nubmer needed to treat， NNT）等作為效應(yīng)量表示合成結(jié)果；對(duì)于連續(xù)性變量，當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用相同度量衡單位時(shí)應(yīng)選擇加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference），而當(dāng)結(jié)果測(cè)量采用不同的度量衡單位如疼痛評(píng)分在不同研究中采用不同的量表時(shí)，則應(yīng)選擇標(biāo)化的均數(shù)差值（standardized mean difference）。進(jìn)行Meta－分析合成結(jié)果時(shí)，可選擇固定效應(yīng)模型（fixed effect model）或隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）。Meta－分析的結(jié)果采用森林圖（forest plot）表示；② 同質(zhì)性檢驗(yàn)（homogeneity）：指對(duì)不同原始研究之間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)結(jié)果有顯著性差異，應(yīng)解釋其可能的原因并考慮進(jìn)行結(jié)果合成是否恰當(dāng)。確定各研究結(jié)果是否同質(zhì)有兩種方法：一是作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間是否有重疊，如果可信區(qū)間差異太大，則不適合將不同研究的結(jié)果進(jìn)行合成；另一種方法是進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)（c2檢驗(yàn)），如果同質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著性差異，則不宜將不同研究的結(jié)果進(jìn)行合成或選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合成結(jié)果；③ 敏感性分析（sensitivity analysis）：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法（固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型）和效應(yīng)量的選擇（比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度）等，以觀察合成結(jié)果和同質(zhì)性是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。 7．解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果（討論和結(jié)論） 在解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，必須基于研究的結(jié)果，內(nèi)容應(yīng)包括：（1）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度：取決于納入研究的設(shè)計(jì)方案和每個(gè)研究的質(zhì)量、是否存在重要的方法學(xué)局限、合成結(jié)果的效應(yīng)值大小和方向、是否存在劑量－效應(yīng)關(guān)系等；（2）推廣應(yīng)用性：在確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值時(shí)，首先應(yīng)考慮干預(yù)措施對(duì)患者的利弊關(guān)系，其次應(yīng)考慮納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究，其研究對(duì)象是否與你的患者情況相似？是否存在生物學(xué)和社會(huì)文化背景、依從性、基礎(chǔ)危險(xiǎn)度、病情等方面的差異；（3）對(duì)干預(yù)措施的利弊和費(fèi)用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析；（4）對(duì)醫(yī)療和研究的意義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者的實(shí)用價(jià)值、對(duì)今后研究的指導(dǎo)意義，目的在于幫助醫(yī)務(wù)工作者和決策者進(jìn)行正確的選擇和應(yīng)用、為進(jìn)一步的研究導(dǎo)向。 8．更新系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的更新是指在系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表以后，定期收集新的原始研究，按前述步驟重新進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，以及時(shí)更新和補(bǔ)充新的信息，使系統(tǒng)評(píng)價(jià)更完善。 二、 其它類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身只不過是一種研究的方法學(xué)，并不僅限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或僅對(duì)治療措施療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的臨床研究可以是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也可以是非隨機(jī)的臨床對(duì)照試驗(yàn)。診斷性試驗(yàn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析也可進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。另外，系統(tǒng)評(píng)價(jià)也可采用單個(gè)病人的資料，也可以為前瞻性的。目前，由于根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在理論和方法學(xué)上較完善及其論證強(qiáng)度較高，所以有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或評(píng)估治療措施療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較多，而其它類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)如診斷試驗(yàn)、病因?qū)W研究、非隨機(jī)試驗(yàn)等正在研究之中。 1． 采用單個(gè)病人的資料進(jìn)行meta－分析（meta-analysis using individual patient data） 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)將多個(gè)研究的結(jié)果綜合在一起進(jìn)行分析、整理，其資料來(lái)源可以為：從發(fā)表的報(bào)告中提取，從臨床試驗(yàn)的研究者處收集綜合的資料結(jié)果如某事件發(fā)生率或某結(jié)果變量的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，或者收集單個(gè)病人的資料（individual patient data，IPD）如每個(gè)患者的血壓、血脂水平或者結(jié)局如生存、死亡或是否發(fā)生某種并發(fā)癥等。根據(jù)IPD進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)較其他類型的評(píng)價(jià)需要更多時(shí)間、資源和專業(yè)技術(shù)，但有許多的好處，如有能力進(jìn)行生存率和其他"time-to-event"分析、用通常確定的亞組進(jìn)行分析以檢驗(yàn)和提出假設(shè)、通過與試驗(yàn)者聯(lián)系可詳細(xì)核查和反復(fù)校正資料，以明確隨機(jī)化和隨訪資料的質(zhì)量、通過現(xiàn)有的病例記錄系統(tǒng)（諸如死亡登記）更新隨訪信息等。 基于IPD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)其基本方法和步驟同治療性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同樣要系統(tǒng)、全面地收集所有相關(guān)的、真實(shí)的研究，對(duì)所獲得的資料的質(zhì)量應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，資料的收集不是每個(gè)研究的綜合結(jié)果，而是每個(gè)研究對(duì)象的原始數(shù)據(jù)，分析時(shí)采用"意向分析"的原則，這樣，系統(tǒng)偏倚和機(jī)遇的影響將會(huì)減至最少程度。 2． 前瞻性的meta－分析（prospective meta－analysis，PMA） 前瞻性的meta－分析是指，在臨床研究尚未完成前（結(jié)果未出來(lái)），系統(tǒng)、全面地檢索、評(píng)價(jià)和確定要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的相關(guān)研究，待試驗(yàn)結(jié)束后合格的研究即可納入分析，因此，前瞻性的meta－分析可克服回顧性meta－分析的某些缺陷如：可收集和分析單個(gè)病人的資料，可進(jìn)行"time-to-event"分析和亞組分析，可標(biāo)化所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果測(cè)量方法等。 PMA的基本步驟類似于其它的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但其獲得的資料和信息更具說服力。 進(jìn)行前瞻性的meta－分析時(shí)，如要保證檢索的資料全面，需要有相應(yīng)的方法或機(jī)構(gòu)注冊(cè)所有正在進(jìn)行和將要進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，并要求各試驗(yàn)研究人員密切配合。 1998年底Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立了PMA方法學(xué)組，愿意進(jìn)行PMA的研究人員可與該組聯(lián)系以注冊(cè)題目和獲得相應(yīng)的幫助。 參考文獻(xiàn)： 1． Clarke M, Oxman AD, editors. Cochrane Reviewers' Handbook 4.0[updated July 1999]. In: Review Manager (Revman) [Computer program]. Version 4.0. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 1999. 2． Reviews and Dissemination (CRD). Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD's Guidance for Carrying Out or Commissioning Reviews. 2nd Edition. CRD Report No. 4. York: NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 2000. (本文選自中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2001；1（1）：34-38) |
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來(lái)自： 王學(xué)東的圖書館 > 《科研》
