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產(chǎn)科超聲中存在的問題 各級醫(yī)院承擔的責(zé)任不清 缺乏接受過專業(yè)培訓(xùn)的人員
產(chǎn)科超聲質(zhì)量問題普遍存在 產(chǎn)科超聲檢查與報告不規(guī)范普遍存在 媒體宣傳負面影響 政府制定的產(chǎn)科超聲收費不合理
產(chǎn)前超聲篩查與產(chǎn)前超聲診斷不同 產(chǎn)前超聲篩查 評估生長參數(shù),檢查規(guī)定的篩查項目 由接受過專業(yè)技能培訓(xùn)并取得資格證書的技術(shù)員或?qū)I(yè)護士等承擔 不能出示產(chǎn)前超聲診斷報告
產(chǎn)前超聲診斷 重點在高危人群、可能出現(xiàn)問題或異常胎兒 由副主任醫(yī)生以上醫(yī)生承擔 出示產(chǎn)前診斷報告 負責(zé)產(chǎn)前咨詢與指導(dǎo)
產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀 超聲醫(yī)生 缺少臨床基礎(chǔ)知識與實驗室知識 更像超聲技術(shù)員 分工不明確 高年資超聲醫(yī)生大量的時間用于完成重復(fù)簡單產(chǎn)科超聲檢查，不能集中精力完成疑難復(fù)雜的病人診斷工作 當臨床與超聲脫節(jié)時，容易發(fā)生矛盾
臨床醫(yī)生 缺乏超聲與實驗室知識 不了解超聲的優(yōu)勢與局限性 對超聲檢查過于依賴 或只看超聲診斷 無法客觀分析診斷報告
實驗室人員 一般技術(shù)員 缺少超聲與臨床知識
產(chǎn)前超聲檢查必須規(guī)范 人員要規(guī)范 從事產(chǎn)前超聲人員必須接受不同層次的培訓(xùn) 必須持證上崗
醫(yī)院要規(guī)范 產(chǎn)前診斷中心 產(chǎn)前診斷分中心 具有超聲篩查資格的醫(yī)院 產(chǎn)前診斷中心必須具備高檔彩超和一批受過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，高素質(zhì)人員方可承擔產(chǎn)前診斷中心工作
超聲技術(shù)操作要規(guī)范 規(guī)范產(chǎn)前超聲檢查是將產(chǎn)科風(fēng)險降到最低限度的基本保證 標準切面 熟悉正常與正常變異胎兒結(jié)構(gòu)，是診斷胎兒畸形必不可缺的基本功 有嚴格的質(zhì)量控制標準 檢查培訓(xùn)效果 檢查超聲質(zhì)量 系統(tǒng)胎兒超聲檢查及規(guī)范的產(chǎn)前超聲診斷報告對提高產(chǎn)科超聲質(zhì)量，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險同等重要
超聲檢查的局限性 超聲不能檢出所有的胎兒畸形 即使是最好的超聲醫(yī)生使用最好的彩超，有些畸形仍難以避免漏診 本次檢查結(jié)果只代表胎兒當前狀況，不能保證以后檢查是正常的
出生后一眼就能看到的畸形 唇腭裂 胎兒手腳畸形 耳朵異常等 但是超聲在宮內(nèi)診斷常常是困難的
超聲不能診斷的疾病 智力障礙 聽力障礙 視力障礙 腦癱 代謝性疾病、遺傳性疾病不伴有胎兒結(jié)構(gòu)異常
常見遺傳性代謝缺陷病 甲基丙二酸血癥 高甘油血癥 高乳酸血癥 丙酸血癥 戊二酸尿癥 二羧基酸尿癥 酪氨酸血癥I型 楓糖尿癥 多種羧化酶缺乏癥 苯丙酮尿癥 氨基異丁酸尿癥 果糖1，6-二磷酸酶缺陷病 遺傳性代謝缺陷病 體內(nèi)某些酶的遺傳缺陷，致使體內(nèi)相應(yīng)的代謝物不能正常代謝而引發(fā)一系列臨床癥狀的一類疾病，多屬常染色體隱性遺傳 發(fā)生于各年齡段，新生兒和嬰幼兒期多見 治療不當或不及時，可加重病情甚至死亡 目前許多常見的遺傳代謝病可用簡單的藥物治療，療效滿意 生后應(yīng)用生化遺傳方法測定異常代謝物是診斷遺傳性代謝缺陷病最有效手段 優(yōu)生篩查為蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常的寶寶贏得寶貴的治療時機，通過早期診斷、早期干預(yù)可以控制病情的發(fā)展，大大降低患兒的致殘率
產(chǎn)前超聲篩查的風(fēng)險防范
第一部分：頭部---10個平面12個測量 1.雙頂徑平面---雙頂徑（BPD）測量、頭圍（HC）測量 2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖）---遠場的標準平面、近場的非標準平面 3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖） 4.腦室率平面---腦室率測量 5.大腦中動脈平面---大腦中動脈RI測量 6.小腦平面---小腦橫徑（CER）測量、透明隔腔（CSP）測量、后顱窩池測量、頸項皮膚皺褶（NF）測量 7.眶距平面---眶內(nèi)距/眶外距測量 8.顏面矢狀平面---鼻骨測量 9.口唇冠狀平面 10.上牙槽骨平面
雙頂徑平面 觀察的內(nèi)容---頭型、顱骨光環(huán)、腦中線、大 腦鐮、丘腦、第三腦室、透明 隔腔、部分胼胝體、腦實質(zhì)等 可以排查的畸形---無腦兒、嚴重的腦膜腦膨 出、嚴重的腦積水、全前 腦、腦中線占位、部分孔 洞腦等 可以完成的常規(guī)測量---BPD、HC
側(cè)腦室三角平面（雙幅圖） 遠場側(cè)腦室三角測量---標準平面 近場側(cè)腦室三角測量---非標準平面（可大致評價是否增寬） 一個平面雙幅圖顯示---可以對稱評價雙側(cè)腦室情況，不易漏檢近場腦室。 側(cè)腦室增寬的界定值（染色體異常超聲軟指標soft marker）---≥7mm
雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖） 可以觀察雙側(cè)脈絡(luò)膜的形態(tài)、體積、是否有脈絡(luò)膜囊腫或異常回聲 雙幅圖顯示不易漏檢近場脈絡(luò)膜
眶距平面 雙側(cè)眼眶顯示---判斷是否存在雙眼球、是否存在小眼畸形、占位性病變等 眶內(nèi)距/眶外距測量=1/3 眶內(nèi)距/眶外距測量（soft marker）---增寬與21-3體相關(guān)，過近于13-3體或前腦無裂畸形相關(guān)等
顏面矢狀平面 鼻骨測量(soft marker)---21-3體、18-3體 判斷是否為小下頜畸形---18-3體、13-3體、三倍體
第二部分：脊柱 頸胸段 腰骶段 矢狀平面、冠狀平面、橫斷面 觀察的內(nèi)容---椎體是否連續(xù)、皮膚是否連續(xù)、是否存在占位性病變（腰骶段畸胎瘤） 采用局部放大顯示
第三部分:腹部平面 1.腹圍平面---標準平面包含：脊柱橫斷面、胃泡、肝臟臍靜脈段 腹圍測量 判斷胃泡位置和大小、肝臟臍靜脈走行、膽囊位置和大小 可以排查上消化道閉鎖、12直腸閉鎖、永久性右位臍靜脈（soft marker）、膈疝、是否存在占位性病變等 2.腹部矢狀平面---顯示膈肌、排查膈疝、占位性病等 3.臍帶腹壁插入平面---排查腹裂、臍膨出、臍疝 4.膀胱雙臍動脈包繞平面---排查2根臍動脈走行，是否存在單臍動脈
第四部分：腎臟 1.雙腎矢狀平面---判斷大小、位置、形態(tài)、回聲 2.雙腎動脈顯示 3.雙腎橫切面---集合系統(tǒng)分離測量（soft marker）,界定值≥5mm 4.排查腎缺如、腎發(fā)育不良、多囊腎、重復(fù)腎異位腎、馬蹄腎、集合系統(tǒng)分離積水、腎臟占位等
第五部分:四肢 循序追蹤法 1.雙上肢近端（雙幅圖）---肱骨測量 2.雙上肢遠端（雙幅圖）---尺、橈骨 3.雙手（雙幅圖）---至少觀察到掌骨 4.雙下肢近端（雙幅圖）---股骨測量 5.雙下肢遠端（雙幅圖）---脛、腓骨 6.雙足（雙幅圖）---雙足形態(tài)、姿勢（排查足內(nèi)翻） 一個平面雙幅圖像顯示---可以同時顯示雙側(cè)，不易漏檢或重復(fù)一側(cè)而漏檢另一側(cè)。不易漏檢手或足的結(jié)構(gòu)。
第六部分:心臟 1.四腔心平面---心臟位置、心尖的方向、心軸、腔室大小是否對稱、室間隔“十字”交叉是否連續(xù)中斷、左右心房判斷及大靜脈連接關(guān)系、卵圓瓣的開啟方向、心室強光斑（soft marker）、房室瓣的開啟、占位等 2.左心室流出道平面---判斷左心室是否與主動脈相連 3.右心室流出道平面---判斷右心室是否與肺動脈相連 4.動態(tài)觀察大動脈是否存在交叉關(guān)系 5.三血管平面---主動脈、肺動脈、上腔靜脈排列位置、管徑大小測量，是否存在永久左上腔靜脈等。 6.三血管氣管平面---是否存在右位主動脈弓等 7.主動脈弓平面--- 8.動脈導(dǎo)管弓平面--- 9.各平面彩色Dopple血流信號及頻譜---室缺過隔血流信號、血管或瓣膜狹窄？返流？流速？等
第七部分：胎盤及其附屬物 1.胎盤---位置（前壁、后壁、側(cè)壁、宮底）、胎盤下緣與宮內(nèi)口關(guān)系（中央型前置胎盤、邊緣型前置胎盤、胎盤低置狀態(tài)）、胎盤下緣與剖宮產(chǎn)切口關(guān)系、胎盤大小、臍帶插入處回聲（帆狀胎盤？球盤狀胎盤？輪狀胎盤？）等 2.臍帶S/D測量---S/D增高意義、舒張期血流缺失或舒張期血流反向意義。羊水中臍帶的多或少間接判斷臍帶的長或短等。 3.宮頸內(nèi)口平面---顯示宮頸長度（≤24mm）早產(chǎn)風(fēng)險增高，觀察宮內(nèi)口是否分離？前羊水囊是否嵌入宮內(nèi)口（排查宮頸機能不良）等。 4.一部分子宮肌瘤、子宮腺肌病等
第八部分:生長指標評價 評價胎兒生長情況 評價生長的協(xié)調(diào)性---頭徑與四肢的比例是否勻稱 準確孕周的評估
中孕期超聲篩查規(guī)范化平面小結(jié) 1.雙頂徑平面 2.側(cè)腦室三角平面（雙幅圖） 3.雙側(cè)脈絡(luò)膜平面（雙幅圖） 4.腦室率平面---腦室率測量 5.大腦中動脈平面 6.小腦平面 7.眶距平面 8.顏面矢狀平面 9.口唇冠狀平面 10.上牙槽骨平面 11.脊柱頸胸段---矢狀平面、冠狀平面、橫斷面 12.脊柱腰骶段矢狀平面、冠狀平面、橫斷 13.腹圍平面 14.腹部矢狀平面 15.臍帶插入腹壁平面 16.膀胱雙臍動脈平面 17.雙腎矢狀平面（雙幅圖） 18.雙腎動脈平面 19.雙腎橫切面 20. 雙上肢近端（雙幅圖） 21.雙上肢遠端（雙幅圖） 22..雙手（雙幅圖） 23.雙下肢近端（雙幅圖） 24.雙下肢遠端（雙幅圖） 25.雙足（雙幅圖） 26.四腔心平面 27..左心室流出道平面 28..右心室流出道平面 29.三血管平面 30..三血管氣管平面 31..主動脈弓平面 32.動脈導(dǎo)管弓平面 33.胎盤 34.臍帶 35..宮頸內(nèi)口平面 36..子宮肌壁 37.生長指標
意義和作用 通過規(guī)范化各系統(tǒng)平面篩查，可以極大地篩查出各系統(tǒng)的多種畸形或可疑異常指標，可以觀察到多種與染色體異常相關(guān)的超聲軟指標。 超聲軟指標的檢出可為臨床提供重要信息，結(jié)合孕婦年齡，可做染色體異常風(fēng)險評估，指導(dǎo)是否進一步行羊膜腔穿刺染色體檢查。
結(jié)論 1.規(guī)范中孕期超聲篩查平面可以進一步提高胎兒結(jié)構(gòu)異?；蚧蔚臋z出率，減少漏診率，有很高的臨床應(yīng)用價值。 2.由于孕婦及家屬對胎兒的過高期望、對可疑結(jié)構(gòu)異常的恐懼心理、對可以生后治療的畸形存在過多憂慮，高檢出率也加大了引產(chǎn)的數(shù)量---尤其是側(cè)腦室、后顱窩、腎臟集合系統(tǒng)增寬（位于臨界值10mm），隨診復(fù)查無好轉(zhuǎn)或有漸進性增寬趨勢，由于對是否發(fā)展為異常的不確定性導(dǎo)致孕婦及家屬更多的憂慮和恐慌而選擇放棄者增多； 唇裂或單純室缺者雖然生后可以手術(shù)治療，但孕婦也多選擇放棄。
我們的無奈和反思 1.產(chǎn)前診斷知識的普及不夠和人們對產(chǎn)前診斷過高的要求（甚至100%的準確）把從事產(chǎn)前超聲診斷的醫(yī)生推到了風(fēng)口浪尖。 2.過度的“三維”或“四維”彩超宣傳---讓人們誤以為彩超就是“彩電”，索要漂亮的寶寶像，提出讓超聲醫(yī)生無法回答和解決的問題（如皮膚的顏色、是否大眼睛雙眼皮、是否有胎記、長得更像誰？等等） 3.由于“無知”、過度的宣傳和誤解，所有的漏檢病例幾乎均質(zhì)疑孕20-24周的系統(tǒng)彩超，認為做過一次永葆終生的“健康” 4.醫(yī)院追求的是社會效益和經(jīng)濟效益，超聲醫(yī)生就得無代價的回報醫(yī)院和社會，每天人滿為患，盡可能地多做。 5.產(chǎn)前診斷是一門新興學(xué)科，涵蓋多學(xué)科內(nèi)容，就連醫(yī)務(wù)人員都搞不懂一些胎兒特有的生理過度或結(jié)構(gòu)，如脈絡(luò)膜囊腫、室缺、繼發(fā)孔房缺、動脈導(dǎo)管未閉等，往往因為他們的無知或亂解釋導(dǎo)致矛盾的復(fù)雜性。 6.扭曲的醫(yī)患關(guān)系---惡意的法律訴訟 7.扭曲的法律同情---增加了醫(yī)療糾紛 8.復(fù)雜的社會利益驅(qū)使 9.醫(yī)療鑒定、司法鑒定等的不健全 10.新興學(xué)科---各方面準備未跟上，等等。
呼吁 產(chǎn)前診斷6種致死性畸形---無腦兒、腦膜腦膨出、（嚴重的）開放性脊柱裂、單腔心、腹裂臟器外翻、致死性骨發(fā)育不良。 但實際工作中孕婦對醫(yī)生的要求是“精益求精”的完美篩查。 書上對很多畸形的診斷標準太籠統(tǒng)，或無具體的診斷指標；單腔心、開放性脊柱裂書上沒有這些“病名”。 醫(yī)生很被動、很無奈
我們應(yīng)該做什么 不斷努力，不斷學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平---我們天天都在進步！ 規(guī)范化平面不斷增加---21幅圖→40余幅或更多，常規(guī)觀察的結(jié)構(gòu)更多，存圖是證明當時檢查無過錯的最有利證據(jù)！ 吃一塹長一智！高度重視高危人群，加強告知，加強宣傳，更要“落筆為證”，因為“空口無憑”！ 改善和改進“孕婦知情同意書”的內(nèi)容，讓內(nèi)容更豐富！ 不僅要學(xué)習(xí)更多的專業(yè)知識，還要學(xué)習(xí)法律，學(xué)習(xí)如何更好規(guī)避風(fēng)險！
一些相關(guān)的新的規(guī)范會陸續(xù)出臺 “為什么中國的超聲醫(yī)生奉獻給社會最好的，而社會給我們那么多的荊棘？世界上沒有神仙皇帝，沒有救世主，救超聲醫(yī)生的人就是我們自己！
加強宣傳—我們就是義務(wù)宣傳員 加強產(chǎn)前知識的宣傳---通過努力，小的室缺、繼發(fā)孔房缺、動脈導(dǎo)管未閉不再認為是我們漏診了“先心病” 堅強宣傳讓更多的人知道“三維”或“四維”彩超是什么？能做什么？而不是彩電！ 通過宣傳讓醫(yī)務(wù)人員和孕婦知道整個孕期至少做4次正規(guī)的彩超檢查，即使這樣依舊不能保證將所有的畸形篩查出來！ 通過宣傳讓更多的人知道胎兒的畸形有一部分是遲發(fā)的，有很多功能性、代謝性疾病超聲無法篩出，孕婦的不良合并癥隨時可能是誘發(fā)異常的潛在危害，還有很多因基因突變而導(dǎo)致的不可預(yù)知的畸形等等！ 通過宣傳讓大家知道產(chǎn)前診斷包含多學(xué)科，不是超聲的專利，超聲不是萬能的！
正確理解中孕期篩查 中孕期超聲篩查是對胎兒各系統(tǒng)的綜合性評價，是建立在規(guī)范的2維圖像基礎(chǔ)上的各個平面的篩查，3維或4維是在2維基礎(chǔ)上的進一步評價。 不能為了吸引眼球過分宣傳4維彩超，誤導(dǎo)或錯誤理解為看“彩電”，過分盲目地宣傳只能導(dǎo)致“搬石頭砸自己的腳”。 疾病的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，有胚胎自身的因素，也有母體或環(huán)境、遺傳、感染等復(fù)雜因素。要動態(tài)地用發(fā)展的眼光看胎兒的生長發(fā)育。 加強自身保護，讓孕婦有更多的知情權(quán)。 |
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