急性心衰的現(xiàn)代方案包括：1）以急性心力衰竭的癥狀及體征為依據(jù)的早期診斷，急性心力衰竭時伴有循環(huán)鈉尿肽測量的異常。2）及時應(yīng)用靜脈利尿劑（40mg呋塞米）。3）使用靜脈血管舒張藥，如果收縮壓允許（> 90 mmHg），以及4）吸氧，必要時使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸糾正低氧血癥(SpO2 <>

我們最近的實踐指南中廣泛的描述了急性心力衰竭的診斷和治療。鈉尿肽的的測定應(yīng)該被整合到臨床癥狀和體征的分析解釋中，因為鈉尿肽測定能準確的確定或排除AHF，與此同時，要盡可能的完成床旁心肺超聲檢查。在一項用靜脈袢利尿劑早期治療（60分鐘內(nèi)）的前瞻性、多中心觀察研究的中，發(fā)現(xiàn)該治療有更低的住院死亡率，建議心衰治療1）呋噻米至少與慢性心力衰竭病人的口服劑量相同，以及2）當新發(fā)急性心力衰竭時，加用中等劑量呋塞米（40 mg）。在急性心力衰竭病人收縮壓大于90mmHg時，就使用靜脈血管舒張劑這個意見是達成一致的。在ICU，收縮壓90mmHg是使用血管舒張劑的低限。

輔助治療的建議在以下有描述，總結(jié)見表1.

利尿劑抵抗

頑固性循環(huán)淤血和/或利尿劑反應(yīng)差被定義為1) 盡管充足的和不斷增加的利尿劑劑量（大于每天80mg呋塞米），仍持續(xù)性的循環(huán)淤血；和/或2）排泄的鈉含量占過濾負荷的百分比小于0.2%；和/或3）連續(xù)三天，160mg呋塞米，2/日，口服，仍無法排出至少90mmol的鈉。這可能與心腎綜合征伴隨的細胞外液潴留和靜脈淤血相關(guān)。非甾體類抗炎藥應(yīng)該被停用，因為他們干預(yù)前列腺素的生成，而這些前列腺素可對抗袢利尿劑的利鈉反應(yīng)。臨床試驗的證據(jù)缺失，目前推薦1）相對住院前的口服劑量，增加靜脈利尿劑；2）繼續(xù)使用袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯（2016 ESC推薦級別2b）；3）替換呋塞米為布美他尼或托拉噻米。血液濾過允許通過去除等滲液體來控制H-Na的消耗，盡管這對預(yù)后的影響仍無法明確，而利尿劑允許去除低滲液體。

呼吸窘迫

SpO2應(yīng)達到的目標是94%左右。如果發(fā)生急性呼吸衰竭，NIV對于AHF引起的肺水腫有幫助，雖然對結(jié)果的影響仍無法確定。及時的給予NIV能避免呼吸衰竭加重時使用有創(chuàng)機械通氣。持續(xù)正壓通氣（CAPA）能夠在院前應(yīng)用，但是雙通道正壓通氣仍為高碳酸血癥病人的首選。如果NIV失敗或因為顯著異常的精神狀態(tài)，配合差，窒息，低血壓，嘔吐而無法行NIV的病人需要行氣管插管。在出現(xiàn)低灌注的癥狀和體征時、和/或吸氧后SpO2仍低于90%、和/或輔助呼吸肌輔助呼吸、呼吸頻率高于25次/分、心率低于40次/分或高于130次/分及收縮壓低于90mmHg時，這些情況時氣管插管也是需要的。

肺淤血嚴重程度的診斷和評估是通過心肺超聲（LUS）檢查每一個胸部區(qū)域B線的數(shù)量相關(guān)的（在急性心力衰竭時B線總數(shù)大于15），或肺實變區(qū)域增大（假如存在肺炎）。對于肺淤血的檢測和肺通氣的監(jiān)測，肺部超聲是有用的。在機械通氣中，LUS也用于PEEP值的滴定。

呼吸窘迫可能與心源性肺水腫和肺炎合并發(fā)生相關(guān)，如果沒有合理的治療會導(dǎo)致早期死亡率增高。所以應(yīng)該盡早接受致病菌敏感的抗生素治療，以防止嚴重呼吸窘迫的發(fā)生。

AHF與急性冠脈綜合征ACS 和/或心房顫動AF

 對于急性冠脈綜合征的病人，ESC關(guān)于非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)和ST段抬高型心肌梗死STEMI指南推薦使用抗血小板藥物及抗凝藥物治療，需要時可行急診再灌注治療。對房顫病人的心室率的控制，2016年ESC推薦心力衰竭時，地高辛和/或β受體阻滯劑應(yīng)該被視為一線治療，（證據(jù)級別C推薦級別IIa ）胺碘酮被認為是一線用藥失敗的情況下應(yīng)用的二線藥物（證據(jù)級別B推薦級別IIb ）.

心源性休克（CS）時強心藥的使用

心源性休克多數(shù)是因為急性心肌梗死，且多與低心輸出量有關(guān)，最終導(dǎo)致血管阻力降低。我們建議強心藥或者血管擴張藥作為CS一線治療用藥，同時如果出現(xiàn)低收縮壓（小于90 mmHg）推薦使用血管收縮藥物（優(yōu)先去甲腎上腺素）。相比較單用縮血管藥物來說，聯(lián)合強心藥和縮血管藥物來提高心輸出量和血壓有更好的效果。強心藥，縮血管藥物或舒血管藥物的滴定需要先進的血流動力學(xué)監(jiān)測評定（心臟超聲，動脈、中心靜脈置管，血乳酸及ScvO2的測量），強心藥及縮血管藥物應(yīng)該是短期用藥（幾天），當血流動力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定即可撤掉。多巴酚丁胺、左西孟旦、PDEIII阻滯劑是最常用的強心藥和血管舒張藥。左西孟旦應(yīng)該用在以前用過受β受體阻滯劑的病人中。最近的一項薈萃分析，既不推薦也不駁斥米力農(nóng)的使用。

去甲腎上腺素是縮血管藥物的優(yōu)先選擇。腎上腺素不作為優(yōu)先選，是因為在一個多國的心源性休克的研究中腎上腺素是心肌缺血，腎損傷，及90天死亡率的獨立危險因素。

如果心源性休克是以右心室功能障礙為主，心輸出量通常是可以維持的，需要及時重建器官的灌注。如果有低灌注量的證據(jù)，我們首推去甲腎上腺素，其次是強心藥。如果耐兒茶酚胺心源性休克需要暫時的機械支持，專家建議行體外膜肺（ECMO）。

急性心力衰竭時，在臨床癥狀出現(xiàn)前早期診斷和治療肺淤血，能夠預(yù)防患者住院和心力衰竭進展。很多病例中，對于呼吸窘迫、利尿劑抵抗、急性冠脈綜合征和/或心房顫動，或心源性休克的輔助治療是很有必要的，可以減少死亡率和再住院率。