摘自中銀證券《中國(guó)醫(yī)保之路：敢問(wèn)路在何方？》

       PBM（藥品福利管理，Pharmacy Benefit Management）是醫(yī)療服務(wù)中的一種第三方服務(wù)。其主要功能是在醫(yī)院、藥房、藥品生產(chǎn)企業(yè)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（包括國(guó)家醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和雇主醫(yī)療福利等）之間提供管理和協(xié)調(diào)工作，目的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督、保障治療效果同時(shí)達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用支出（即醫(yī)?？刭M(fèi)）。

海外的PBM行業(yè)主要有ESI模式、UNH模式、CVS模式，今天給大家講的是ESI模式。

        PBM企業(yè)會(huì)通過(guò)大量臨床數(shù)據(jù)的搜集和患者的個(gè)人用藥史來(lái)對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方進(jìn)行審核，在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管的同時(shí)，為保險(xiǎn)公司在一定程度上控制了過(guò)度醫(yī)療、藥品濫用的現(xiàn)象，進(jìn)而降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出增速。

PBM具體涉及的管理環(huán)節(jié)包括：

一、健康管理環(huán)節(jié)

PBM對(duì)患者（或受保者）醫(yī)療行為的管理是基于對(duì)大量病例、處方、藥典的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的，這是起點(diǎn)。而PBM業(yè)務(wù)在醫(yī)療結(jié)束之后又會(huì)通過(guò)數(shù)以千萬(wàn)的病例數(shù)據(jù)對(duì)每個(gè)個(gè)體患者定制獨(dú)自的健康管理方案（尤其是慢性病的患者）。

二、醫(yī)生診療和藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)控

PBM公司要對(duì)盡可能多的處方進(jìn)行收集，再通過(guò)背后的大數(shù)據(jù)來(lái)分析，制定出醫(yī)生臨床診療的合理路徑以及合理的藥品使用規(guī)則。PBM公司將這些使用規(guī)則的數(shù)據(jù)庫(kù)做成監(jiān)控軟件嵌入到醫(yī)院的信息化系統(tǒng)中，通過(guò)軟件來(lái)監(jiān)控醫(yī)生治療和藥品處方環(huán)節(jié)，從而減少不必要的醫(yī)療開(kāi)支。而且這個(gè)環(huán)節(jié)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的環(huán)節(jié)：每年新上市的藥品、新納入診療指南中的方法層出不窮。美國(guó)各大PBM公司合起來(lái)審核的處方高達(dá)數(shù)十億張，而每多審核多一張的處方，數(shù)據(jù)庫(kù)就會(huì)多一個(gè)病例，對(duì)下一張的審核又會(huì)產(chǎn)生影響，保證了PBM對(duì)處方的審核是一直處于最新最前沿的狀態(tài)。

三、藥品流通環(huán)節(jié)

此環(huán)節(jié)是PBM公司盈利的主要方式之一。在上述2個(gè)環(huán)節(jié)之后，PBM公司通過(guò)與各個(gè)連鎖藥房的合作（包括采購(gòu)協(xié)議、入股連鎖藥房等方式），以及對(duì)醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)進(jìn)行采購(gòu)議價(jià)，來(lái)掌控在醫(yī)療用藥的流通環(huán)節(jié)（PBM公司一方面向零售藥店或者廠家采購(gòu)藥品，一方面配送藥品到患者家中，因此PBM在流通業(yè)務(wù)中賺的錢(qián)既包括采購(gòu)又包括配送）。當(dāng)PBM公司服務(wù)的患者越多，合作的藥房越多的時(shí)候，在采購(gòu)藥品是可以用來(lái)與藥企談判時(shí)的議價(jià)能力就越大，藥品進(jìn)貨的成本就越低，利潤(rùn)空間就越大。

四、醫(yī)療費(fèi)用支付環(huán)節(jié)

通過(guò)向保險(xiǎn)公司收取服務(wù)費(fèi)是PBM公司盈利的另外一個(gè)主要方式。PBM公司通過(guò)在醫(yī)療使用環(huán)節(jié)對(duì)處方的審核控制用藥選擇，避免過(guò)度治療，減少保險(xiǎn)公司和患者的醫(yī)療支出。PBM公司幫醫(yī)保部門(mén)節(jié)省的費(fèi)用中抽取服務(wù)費(fèi)，以此獲得一部分業(yè)務(wù)收入。

醫(yī)療費(fèi)用支付環(huán)節(jié)分2種類(lèi)型商業(yè)模式：

一種是獨(dú)立于保險(xiǎn)公司的 PBM公司（以美國(guó)ESI公司為代表），主要是通過(guò)此環(huán)節(jié)的管理，向保險(xiǎn)公司收取服務(wù)費(fèi)來(lái)盈利；另一種，是依附于保險(xiǎn)公司的PBM公司（以美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)的OptumRx為代表），作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的延伸，利用收集的健康數(shù)據(jù)和處方數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)審單、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、向上游藥品供應(yīng)商集中采購(gòu)議價(jià)，盡可能的減低醫(yī)保支付費(fèi)用。在后一種商業(yè)模式中PBM業(yè)務(wù)單列出來(lái)不一定需要盈利，只需幫助整體保險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利即可。

國(guó)外PBM行業(yè)的基本操作模式

資料來(lái)源：中銀證券

        在國(guó)外，PBM業(yè)務(wù)的主要服務(wù)提供對(duì)象是：雇主、行業(yè)協(xié)會(huì)或聯(lián)盟、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保計(jì)劃組織、商業(yè)保險(xiǎn)公司等。而這些機(jī)構(gòu)所服務(wù)的人群恰恰就是醫(yī)療消費(fèi)的主體。例如在美國(guó)，70%以上的行政地區(qū)的醫(yī)療藥品消費(fèi)都是通過(guò)PBM來(lái)完成支付的，覆蓋全美超過(guò)45%的人口。作為服務(wù)于醫(yī)院（醫(yī)生）、病人、藥店和保險(xiǎn)公司的第三方盈利性機(jī)構(gòu)，PBM業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)就是通過(guò)介入整個(gè)醫(yī)療行為（包括醫(yī)療前、中、后期）的過(guò)程來(lái)進(jìn)行協(xié)調(diào)從而提高醫(yī)保資金的利用效率。

      目前，美國(guó)主要的PBM業(yè)務(wù)提供方有ESI、CVS、 UNH、三家巨頭分別代表著不同的幾個(gè)主要盈利模式，分別是：ESI模式“純PBM”、UNH模式“保險(xiǎn) PBM 醫(yī)療服務(wù)”和CVS模式“藥房 PBM 保險(xiǎn)”。

ESI模式：規(guī)模最大的純PBM龍頭

        美國(guó)ESI公司，總部位于美國(guó)密蘇里州的圣路易斯，是全美最大的PBM服務(wù)提供方，總市值超過(guò)420億美元，入選美國(guó)財(cái)富100強(qiáng)公司。

        2012年4月，在經(jīng)過(guò)美國(guó)聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)的反壟斷調(diào)查核準(zhǔn)后，ESI以291億美元收購(gòu)了美國(guó)另一家PBM龍頭——Medco Health Solutions（覆蓋超過(guò)6500萬(wàn)人），自此正式成為全美最大的PBM服務(wù)企業(yè)，每年合計(jì)經(jīng)手超過(guò)14億張的處方。          2016年，ESI 全年總營(yíng)收為1002.88億美元，凈利潤(rùn)高達(dá)34億美元，同比增長(zhǎng)37.47%。每年穩(wěn)健增長(zhǎng)的利潤(rùn)讓ESI的PBM業(yè)務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)展。同時(shí)，受奧巴馬醫(yī)改政策影響，平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)行推進(jìn)，各大醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步激化，從2017年開(kāi)始，ESI下屬子公司 Inside Rx 針對(duì)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)和保險(xiǎn)保額不足的人群推出優(yōu)惠的業(yè)務(wù)醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高其業(yè)務(wù)覆蓋率。

        在美國(guó)，ESI的成功與美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分不開(kāi)，作為全球商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和覆蓋率最高的國(guó)家，美國(guó)人民醫(yī)療服務(wù)主要由商業(yè)保險(xiǎn)支付，沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用十分高昂。在這樣的大前提下，承包的各大商業(yè)保險(xiǎn)公司為了降低受保人的醫(yī)療費(fèi)用支出，十分樂(lè)意也必須為控制醫(yī)療保險(xiǎn)尋求方案：包括干預(yù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、影響用藥選擇、制定受保藥物清單等等。

        PBM企業(yè)正式為了這部分的工作而存在，PBM甚至提供更全面的服務(wù)包括在醫(yī)療行為發(fā)生前的健康管理、疾病預(yù)防著手；配合醫(yī)療過(guò)程中的藥方審核，藥物選擇；然后在醫(yī)療付費(fèi)后的數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)。這樣涵蓋了整個(gè)醫(yī)療行為的始末，再以最后的數(shù)據(jù)分析后再優(yōu)化前面的流程，形成一個(gè)自我優(yōu)化的循環(huán)，嚴(yán)格控制醫(yī)療支出，為保險(xiǎn)公司省錢(qián)。

美國(guó)ESI公司PBM業(yè)務(wù)構(gòu)解

資料來(lái)源：中銀證券

       整個(gè)控費(fèi)過(guò)程中的關(guān)鍵在于臨床路徑的監(jiān)控和藥品的選擇（影響藥方）。PBM會(huì)介入診療和用藥的選擇，在不影響整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量降低不必要的檢測(cè)環(huán)節(jié)、選擇性?xún)r(jià)比較高的等效藥物、降低采購(gòu)價(jià)格來(lái)達(dá)到降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的的目的。而ESI作為全美最大的PBM公司，其重要收入來(lái)源在于與藥品供應(yīng)商的談判中的議價(jià)。

ESI公司的主要盈利模式就是通過(guò)處方集對(duì)醫(yī)生處方用藥進(jìn)行干預(yù)，再通過(guò)其覆蓋的藥品零售端（ESI公司覆蓋全美超過(guò)69000 家（占98%以上）的零售藥房）和強(qiáng)大的藥品郵寄渠道網(wǎng)絡(luò)增強(qiáng)其影響的范圍實(shí)現(xiàn)盈利。

ESI公司的業(yè)務(wù)收入包括：

1、藥品供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)收入：ESI作為藥品采購(gòu)方以較低的價(jià)格向上游（工業(yè)企業(yè)、藥房）直接采購(gòu)藥品，獲得采購(gòu)環(huán)節(jié)的議價(jià)收入。在藥品配送過(guò)程中收取配送費(fèi)用。

2、對(duì)保險(xiǎn)公司收取服務(wù)費(fèi)，服務(wù)項(xiàng)目包括幫保險(xiǎn)公司審核、理賠、支付，針對(duì)不同人群（尤其是慢性病患者）設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

3、健康管理服務(wù)收費(fèi)。ESI幫助患者預(yù)約就診，匹配醫(yī)生；針對(duì)患者的健康管理進(jìn)行溝通交流、疾病預(yù)防、改變患者習(xí)慣行為的教育等。通過(guò)提供全面的健康管理，ESI 直接向C端用戶(hù)收取服務(wù)費(fèi)。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)：人口巨大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能做到廣覆蓋低水平

      我國(guó)實(shí)行低水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保制度，中國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出對(duì)地方財(cái)政壓力逐漸增大，未來(lái)中國(guó)醫(yī)保體系極有可能走德國(guó)“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)”的混合醫(yī)保體系；PBM能夠在醫(yī)保控費(fèi)和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展發(fā)揮重要作用，因此在我國(guó)醫(yī)?；稹伴_(kāi)源（大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)）、節(jié)流（精細(xì)化控費(fèi)）”過(guò)程中非常有必要。

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)面臨的以下問(wèn)題將阻礙其繼續(xù)發(fā)展：

1、目前我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)十分弱小，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作中尚處于劣勢(shì)地位，在沒(méi)有監(jiān)控手段的情況下極容易發(fā)生騙保的行為。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力很弱。

3、無(wú)法掌握足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行健康險(xiǎn)險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)。

PBM給予商業(yè)健康險(xiǎn)的幫助在于：

1、擁有先進(jìn)的控費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行智能化審核處方、診療行為全流程監(jiān)控；

2、代表眾多的商業(yè)保險(xiǎn)公司以及政府醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判施壓；

3、為保險(xiǎn)的C端用戶(hù)提供健康管理。

         由于我國(guó)的基本醫(yī)保屬于全民型醫(yī)保制度，具有一定的社會(huì)屬性，醫(yī)?；鹩傻胤秸y(tǒng)籌管理，往往地方政府才是PBM公司要爭(zhēng)取的甲方而不是商業(yè)保險(xiǎn)公司。而地方政府向PBM付費(fèi)的通道沒(méi)有完全打通（部分原因是在于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)項(xiàng)的政策阻力）。另一方面，我國(guó)藥品銷(xiāo)售終端的主體在醫(yī)院，連鎖藥房并不是藥品銷(xiāo)售的主要終端，在醫(yī)藥未完全分家的情況下，PBM企業(yè)很難通過(guò)與藥房合作的形式實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)，所以不能完全套用美國(guó)ESI的運(yùn)營(yíng)模式。

在中國(guó)PBM可行的收費(fèi)模式包括：

1、向地方政府收取醫(yī)保管理服務(wù)（需要配套政策的推動(dòng)）；

2、與醫(yī)藥流通企業(yè)合作推進(jìn)GPO模式向藥企二次議價(jià)；

3、為商業(yè)健康險(xiǎn)公司提供TPA服務(wù)而收取服務(wù)費(fèi)（TPA服務(wù)包括：智能化審核處方，為C端用戶(hù)提供健康管理，代表商業(yè)健康險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判）。