中醫(yī)書友會(huì)第1965期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：《神農(nóng)本草經(jīng)》將柴胡列為上品，為歷代醫(yī)家所習(xí)用。但這味藥從古到今一直存有爭(zhēng)議，喜者褒之，惡者貶之。江老鑒于柴胡之適應(yīng)范圍廣，而運(yùn)用機(jī)會(huì)多，故而回顧柴胡之爭(zhēng)議，追溯其功用，研討其禁忌，于臨床不無裨益焉。正如文中江老所言：是耶非耶，惟明者裁之。（編輯/閆奇峰）

柴胡瑣談

作者/江爾遜

柴胡，《本經(jīng)》列為上品，為古今醫(yī)家所習(xí)用。在《傷寒論》、《金匱》中有見柴胡劑之條文，可見仲景以平脈辨證為依據(jù)，通過適當(dāng)配伍，將柴胡廣泛運(yùn)用于治多種疾病，此醫(yī)家之禪宗也。然亦有不少醫(yī)家，認(rèn)為柴胡有發(fā)表、升散、劫陰之弊，懼而不敢用。余臨證四十余年，因喜用柴胡，屢遭詰難，縱起沉疴，亦毀譽(yù)參半。今日得暇，聊作探本溯源之瑣談，是耶非耶，惟明者裁之。

關(guān)于柴胡之爭(zhēng)議

關(guān)于柴胡之爭(zhēng)議，以明清時(shí)代為甚。張景岳曰：“柴胡之性善泄善散，所以大能走汗，大能泄氣”，繆仲醇曰：“柴胡性開而發(fā)散。”林北海重刊張司農(nóng)《治暑全書》序中之“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”二誤，因葉天士在《幼科要略·瘧門》及《溫?zé)嵴摗分性弥鴱V傳醫(yī)界。徐靈胎堅(jiān)決反對(duì)葉氏此說，曰：“此說何來？此老終身與柴胡為仇何也！”吳鞠通不仇視柴胡，然因其在《溫病條辨》中曾告誡曰：“溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯必死”，遂令后人讀之不善者，誤以柴胡為溫病禁藥。

另有一批較為開通的醫(yī)家，其治陰虛證兼郁滯時(shí)，往往于大隊(duì)養(yǎng)陰藥中稍佐柴胡。如薛立齋曰：“陰虛水動(dòng)，用丹溪法不愈者，六味丸加減代之立應(yīng)。”在其醫(yī)案中有用滋陰腎氣丸（六味丸去萸肉，加生地、歸尾、柴胡）肝腎同治，以及加味地黃丸（六味丸加柴胡、五味、生地）治肝腎陰虛諸疾。又如趙獻(xiàn)可之用疏肝益腎湯（六味丸加當(dāng)歸、柴胡、白芍）滋水達(dá)郁，高鼓峰之用滋水清肝飲（六味丸加柴胡、白芍、當(dāng)歸、棗仁、山梔）治陰虛肝郁，脘脅疼痛等均屬“通權(quán)達(dá)變”一派。由斯視之，關(guān)于柴胡一藥，竟是眾說紛紜，見仁見智，令人如何適從？

關(guān)于柴胡之功用

關(guān)于柴胡之功用，除《神農(nóng)本草經(jīng)》之外，歷代本草均皆依據(jù)以柴胡為君藥的方劑之功用而予以發(fā)揮者。較有代表性者，如《名醫(yī)別錄》曰：“除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停積水脹，及濕痹拘攣”，《本草綱目》曰：“治陽氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火，及頭痛眩暈，目昏赤痛障翳，耳聾鳴，諸瘧，及肥氣寒熱，婦人熱入血室，經(jīng)水不調(diào)，小兒痘疹余熱，五疳羸熱。”《藥征》曰：“主治胸脅苦滿也，旁治寒熱往來，腹中痛，脅下痞硬?！?/span>通觀以上所論柴胡功用，均從方劑之主治著眼，非單論柴胡一藥之功用也。

余臨證體驗(yàn)既久，深感欲明瞭柴胡之功用，非勤求古訓(xùn)，精研《本經(jīng)》不可?！侗窘?jīng)》曰：“柴胡氣味苦平無毒，主治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，此段經(jīng)文，言簡(jiǎn)意賅，寓意深長。后世對(duì)此闡發(fā)較深刻者，當(dāng)推葉天士（仇柴胡而深研之，亦名醫(yī)氣度耶）。葉氏曰：“柴胡氣平味苦，獨(dú)入足少陽膽經(jīng)。其主心腹腸胃中結(jié)氣者，心腹腸胃，五臟六腑也。臟腑共十二經(jīng)，凡十一臟皆取決于膽。柴胡輕清，升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)則十一臟從之宣化。故心腹腸胃中凡有結(jié)氣者，皆能散之也；其主飲食積聚者，蓋飲食入胃，散精于肝，肝之疏散，又借少陽膽為升發(fā)之主也。柴胡升達(dá)膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下矣；少陽經(jīng)行于半表半里，少陽受邪，邪并于陰則寒，邪并于陽則熱，柴胡和解少陽，故主寒熱之邪氣也；春氣一至，萬物俱新，柴胡得天地春生之性，入足少陽以生血?dú)?，故主推陳致新也。”（見《神農(nóng)本草經(jīng)》三家合注）試析葉氏高論。

其闡發(fā)重點(diǎn)有二：其一，柴胡之能主寒熱邪氣者，全在于和解少陽樞機(jī)，絕非發(fā)汗解表之品，后世將其歸為發(fā)汗解表藥者，誤也；其二，柴胡之能推陳致新者，用其能治心腹腸胃中結(jié)氣和飲食積聚也。若從現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合，取柴胡疏肝利膽，用于膽道排石及急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等急腹癥之累累成果看，則“推陳致新”之說，尤可信矣。

余查《本經(jīng)》原文，并未言柴胡有升散劫陰之弊。而臨床單用柴胡一味療病者殊少，尤于陰虛火旺之實(shí)，舍它藥而獨(dú)用柴胡者，更未曾聞見。且方劑的療效，絕不等于各個(gè)單味藥作用的機(jī)械相加，而是通過適當(dāng)配伍，使七情和合而發(fā)揮綜合作用的。尤其重要的是，與醫(yī)者辨證論治質(zhì)量之高低休戚相關(guān)。諺云：“人參殺人無過，大黃救命無功?！笔廊酥惠p賞柴胡者，何異于斯！倘不念思求經(jīng)旨，著意于細(xì)致地平脈辨證，而是“相對(duì)斯須，便處湯藥”，當(dāng)然不會(huì)駕輕就熟地使用柴胡。試看吳鞠通在告誡溫病耳聾須禁用柴胡時(shí)寫道：“溫病耳聾，《靈》、《素》稱其必死。豈少陽耳聾，竟至于死耶？經(jīng)謂腎開竅于耳，脫精者耳聾……若再以小柴胡湯直升少陽，其勢(shì)必致下竭上厥，不死何待！”這明明是鑒別脫精耳聾與少陽耳聾，示人以辨證論治規(guī)范，非謂凡溫病均禁用柴胡也。

至于柴胡之升陽作用，亦與配伍密切相關(guān)。如補(bǔ)中益氣湯為升陽舉陷代表方，近代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，此方對(duì)子宮周圍組織有選擇性的興奮作用，對(duì)小腸有調(diào)節(jié)肌張力和增強(qiáng)蠕動(dòng)的作用，但除去方中的升麻、柴胡后，上述作用即見減弱，且不持久，而如單用升麻、柴胡則根本無此作用。又如龍膽瀉肝湯，乃清瀉肝火代表方，亦用柴胡，未曾見有升陽之弊。由此可知，若信奉柴胡升陽劫陰之說，當(dāng)不用而避之，或以它藥代之，未免因噎廢食矣。

柴胡之禁忌

既然單用柴胡一藥治病機(jī)會(huì)甚少，故探討其單味藥之禁忌無多大臨床意義。惟有探討以柴胡為君藥的著名方劑之臨床運(yùn)用禁忌，方能示人以規(guī)律準(zhǔn)繩。《傷寒》、《金匱》中以柴胡為君的有七方，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡去半夏加瓜蔞根湯均以小柴胡湯為基礎(chǔ)。故探討小柴胡湯之禁忌便可舉一反三，觸類旁通。

小柴胡湯之正治，名曰“柴胡證”（臨床多指寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔四大主癥）?！秱摗芬?guī)定，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”鄙認(rèn)為，問題的實(shí)質(zhì)在于這“一證”，到底是“的證”，還是“疑似證”？若是疑似證，小柴胡湯就在禁用之列。例如，《傷寒論》123條：“但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證。”今“但欲嘔”，雖疑似少陽，然“胸中痛，微溏者，”原非無形邪熱客于少陽，而是有形積滯內(nèi)阻胸腹，故非柴胡證也，不得用小柴胡湯。

《傷寒論》98條：“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重，本渴而飲水嘔者，柴胡不中與也?！贝思罢`下后出現(xiàn)“脅下滿痛”一證，疑似少陽；然文中有“面目及身黃、頸項(xiàng)強(qiáng)、小便難”等癥，顯為誤下致表里雜揉，陰陽同病，非少陽病也。誤與柴胡湯，后必下重，飲水即嘔，亦非少陽本證之嘔，緣誤下戕傷胃陽所致，故爾“柴胡不中與也”。程應(yīng)旄對(duì)此證之誤用柴胡湯，感慨唏噓，曰：“柴胡湯之于少陽，豈可云但見一證便是乎？又豈可云：下之而柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯乎？”

《傷寒論》149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！币虻珴M而不痛者，乃誤下?lián)p傷脾胃，外邪乘虛內(nèi)陷，致脾胃升降失職，寒熱錯(cuò)雜于中，縱有“嘔而發(fā)熱”之少陽疑似證，柴胡湯亦不中與之也，宜半夏瀉心湯，寒熱并用，辛開苦降，陰陽并調(diào)以開痞。

《溫病條辨》中焦篇：“脈左弦，暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之?！眳鞘献宰ⅲ骸扒噍秣M甲湯，用小柴胡法而小變之，卻不用小柴胡之藥者，小柴胡原為傷寒之方，緣于暑濕，其受邪之源，本自不同?！?/span>俗謂瘧不離少陽，必以小柴胡湯為主者，稍欠斟酌也。

《溫病條辨》下焦篇：“伏暑、濕溫脅痛，或咳或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認(rèn)柴胡證，香附旋復(fù)花湯主之?！眳鞘献宰ⅲ骸胺?，濕溫積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多……此因時(shí)令之邪，與里水新搏，”乃有形水飲懸于脅下，非無形邪熱客于少陽也。故雖“寒熱如瘧狀”，亦斷不可誤認(rèn)為柴胡證。

鄙認(rèn)為，鑒于柴胡之適應(yīng)范圍廣，而運(yùn)用機(jī)會(huì)多，故爾回顧柴胡之爭(zhēng)議，追溯其功用，研討其禁忌，于臨床不無裨益焉。聊以千慮一得為此瑣談，愿作引玉之磚耳。