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作者：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 喻榮輝 趙欣 李昌義 近日，歐洲心律學會（EHRA）發(fā)布了《無癥狀心律失常的管理共識》（Europace. 3月18日在線版）。 隨著可穿戴及便攜式心電監(jiān)測設備的發(fā)展與推廣，無癥狀性心律失常在臨床實踐中越來越常見，但這類疾病的評估與治療是否等同于癥狀顯著的心律失常，尚缺乏類似的研究證據(jù)。通常認為,無癥狀性心律失常較癥狀性心律失常預后良好，且無需治療，但尚有部分例外，如房顫、非持續(xù)性室性心動過速等，值得臨床醫(yī)生予以重視。 共識立足于循證醫(yī)學證據(jù)，對無癥狀性心律失?；颊哌M行危險分層、藥物及非藥物治療提供切實可行的指導建議?，F(xiàn)對共識中涉及的臨床常見無癥狀心律失常疾病現(xiàn)狀與要點內(nèi)容進行解讀，旨在進一步推動此類心律失常的規(guī)范管理，有效減少與預防不良事件。 01 房性期前收縮與非持續(xù)性房性心動過速 亟待重視 房性期前收縮（PAC）是臨床中最常見卻又因癥狀不顯著而容易被忽視的心律失常。共識認為，Holter監(jiān)測PAC＞500次/24 h即定義為PAC高負荷，可顯著增加房顫發(fā)生風險。 共識推薦所有PAC負荷嚴重患者均應接受房顫癥狀相關的教育或培訓，疑似房顫患者應進行更加具體且更長時程的心律監(jiān)測。同時還需進行包括控制高血壓、減重以及進行睡眠呼吸暫停監(jiān)測在內(nèi)的心血管風險因素綜合控制；部分特定患者還需進一步評估其結(jié)構(gòu)性心臟病。 此外，共識指出，PAC負荷嚴重且CHA2DS2-VASc≥2分的患者年卒中風險為2.4％，與相同評分的房顫患者類似，因此對于PAC負荷嚴重或任何1次發(fā)病時連續(xù)記錄PAC＞20次的患者均應考慮推薦抗凝治療。但低/中度負荷PAC不伴房顫發(fā)作的患者并非口服抗凝藥物的指征。 02 無癥狀心室預激 輕重有別 人群中心電圖預激的檢出率為0.1％~ 0.3％，其中癥狀性預激（預激綜合征）發(fā)生心原性猝死的終生風險高達3％~4％，因此被普遍認為是電生理檢查和導管消融術的Ⅰ類適應癥。但無癥狀心室預激患者僅心電圖有預激表現(xiàn)而無臨床癥狀，其發(fā)生心原性猝死的風險僅在0％~0.6％，因此對于這部分患者是否需要進行有創(chuàng)電生理檢查和導管消融術仍存爭議。 共識建議，無癥狀預激患者需應用電生理檢查進行危險分層并行針對性管理。具有高危因素（旁路前傳有效不應期<240 ms，易誘發(fā)房顫和存在多個旁路）的無癥狀患者需考慮進行射頻消融治療；高強度運動或?qū)I(yè)運動員以及具有高風險職業(yè)者也應積極考慮導管消融；對間歇出現(xiàn)δ波或電生理檢查明確為低危的無癥狀預激患者通常只需進行長期隨訪。 03 房顫與房撲 不容忽視 真實世界數(shù)據(jù)中，無癥狀房顫人群占總房顫人群比率高達10%~40%。無癥狀房顫患者對房顫的危害性警惕不足，規(guī)范治療比例偏低，增加了心動過速性心肌病、心衰、系統(tǒng)性栓塞、加速癡呆進展等并發(fā)癥的發(fā)生風險。 共識推薦無癥狀房顫患者的管理基本等于癥狀性房顫患者：包括改變生活方式，評估卒中風險并進行抗凝治療。此外，對于CHA2DS2-VASc≥2分的患者尤其應提高篩查力度。 快心室率的無癥狀房顫患者應進行室率控制以降低心動過速性心肌病的發(fā)生風險；無癥狀持續(xù)性房顫患者可行復律治療以區(qū)分這部分患者是真的無癥狀還是已適應了房顫癥狀。 目前仍需進一步證實無癥狀房顫患者是否從導管消融治療中獲益，因此，無癥狀房顫患者在進行導管消融術前應征得充分知情同意，醫(yī)患雙方共同制定臨床決策更為穩(wěn)妥。 04 心房高頻事件 慎重對待 當前心房高頻事件（AHRE）的界定尚無統(tǒng)一標準，一般指心臟置入電子裝置（CIED）記錄到心率>180 bpm，持續(xù)至少5 min的心房事件，且未被臨床診斷為房顫。 CIED置入人群中約30％~ 60％的患者可記錄到AHRE，其進展為癥狀性房顫及發(fā)生栓塞風險分別為未記錄到AHRE患者的5.6倍及2.5倍。 共識認為AHRE患者較無AHRE患者的卒中風險更高，但無房顫的AHRE患者是否會從抗凝治療中獲益以及這部分患者是否存在額外的卒中危險因素仍不明確，因此推薦AHRE患者進行進一步篩查（除非心電圖記錄到明確的房顫）；推薦部分CHA2DS2-VASc≥2分的AHRE患者考慮抗凝治療，但AHRE通常不需進行抗心律失常治療。 05 室性期前收縮 細化管理 共識總結(jié)了幾項預示室性期前收縮（PVC）預后不良的因素：潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心律失常性疾?。籔VC≥2000次/24 h；復雜PVC（二聯(lián)律、三聯(lián)律和非持續(xù)性室性心動過速）；多形性PVC；運動時PVC增加；非流出道PVC；短聯(lián)律間期PVC；PVC呈寬QRS波形態(tài)。存在以上因素的PVC患者需進一步篩查以排除潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心律失常性疾病。 頻發(fā)PVC（負荷>20%）可使全因死亡和心血管死亡風險增高，應加強隨訪。此外，部分頻發(fā)PVC可導致左心室功能受損并進展為心肌病，需積極進行治療。無癥狀PVC患者的治療應同時側(cè)重于潛在的心臟病，以改善預后。 06 室性心動過速 慎重評估 共識指出，對無癥狀非持續(xù)性室速患者（NSVT）應進行詳細評估，以發(fā)現(xiàn)其潛在的結(jié)構(gòu)性、缺血性或心律失常性疾病。在排除急性冠脈狹窄后，NSVT伴左室射血分數(shù)（LVEF）<35％且無可逆因素的患者，應予置入式心臟復律除顫器。 此外，共識還強調(diào)對LVEF≥40%的無癥狀NSVT患者，治療其基礎心臟病遠比治療心律失常本身更重要。 07 心動過速性心肌病 正確識別 適時干預 共識總結(jié)了心動過速性心肌病（TICMP）診斷要點：無其他引起心肌病因素；無左心室肥厚；左心室大小相對正常；控制心動過速后左心室功能恢復；控制心動過速后左心室功能恢復，但心動過速復發(fā)后LVEF迅速下降。 共識推薦臨床醫(yī)師在疑診TICMP時，需排除引起心肌病其他因素。TICMP管理應包括給予心衰患者由大量RCT證實的可改善預后的治療，房顫患者節(jié)律控制效果不佳時可進行室率控制。 08 無癥狀緩慢性心律失常 著重醫(yī)患共同參與 共識推薦既往有暈厥的患者，存在無癥狀嚴重心動過緩或心臟停搏＞6 s時應考慮進行診斷并治療。但完全無癥狀的心動過緩本身不需進行治療。 此外，共識還從患者視角給出推薦意見：教育是心律失常管理的重要組成部分，無論是否存在癥狀，患者均需了解病情、病程變化、治療措施及預后。治療措施應因人而異，且應充分考慮患者意愿。  面向循環(huán)領域相關醫(yī)務人員，致力于傳播循環(huán)領域前沿資訊、專家講座、專家采訪、學術新聞、會議快訊。 |
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