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文獻(xiàn)簡(jiǎn)介 菌群移植治療rCDI的療效優(yōu)于非達(dá)霉素 Fecal Microbiota Transplantation is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection 期刊名稱：Gastroenterology 時(shí)間：26 December 2018 IF: 20.773 一、摘要 菌群移植（HMT）是有效治療復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染（rCDI）的方法。我們進(jìn)行了一項(xiàng)單中心隨機(jī)試驗(yàn)，比較HMT與非達(dá)霉素和萬古霉素的療效。 研究納入了從2016年4月5日到2018年6月10日入院一所丹麥胃腸病診所中的rCDI成年患者?；颊唠S機(jī)分組，HMT組患者服用萬古霉素(125mg,每日4次；n=24)4-10天后經(jīng)結(jié)腸鏡或鼻腸管行HMT，其他組僅服用非達(dá)霉素10天(200mg，每日兩次；n=24），或萬古霉素10天（125mg，每日4次；n=16）。這個(gè)療程結(jié)束后，為復(fù)發(fā)的患者和不能隨機(jī)分組的患者提供急救性HMT。主要終點(diǎn)是治療結(jié)束后8周的臨床有效率和艱難梭菌（CD）毒素的PCR檢測(cè)結(jié)果為陰性。次要終點(diǎn)包括第8周的臨床有效率。 64名患者都完成了指定的治療。HMT組中17例患者（71%）獲得臨床緩解且CD毒素轉(zhuǎn)為陰性、8例服用非達(dá)霉素的患者（33%），3例給予萬古霉素（19%）的患者獲得了臨床緩解且CD毒素檢測(cè)結(jié)果為陰性（HMT vs非達(dá)霉素，p=0.009；HMT vs萬古霉素，p=0.001；萬古霉素vs非達(dá)霉素組，p=0.31）。HMT組中22例患者（92%）獲得臨床緩解，10名服用非達(dá)霉素的患者（42%），3名服用萬古霉素的患者（19%）獲得臨床緩解（P=0.0002；P<0.0001；P=0.13）。接受HMT作為初始治療的患者和接受救援性HMT的患者的療效沒有顯著差異。 在這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，根據(jù)臨床和微生物學(xué)緩解終點(diǎn)，HMT聯(lián)用萬古霉素的療效優(yōu)于單獨(dú)使用萬古霉素或非達(dá)霉素。 二、研究背景 艱難梭菌感染（CDI）是引起醫(yī)院內(nèi)腹瀉的主要原因，20-30%的抗生素相關(guān)腹瀉是由CDI造成的。無論是在醫(yī)院還是社區(qū)內(nèi)，CDI的發(fā)生率持續(xù)上升，給公共健康帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)。CDI的危險(xiǎn)因素包括高齡、其他疾病并發(fā)癥和抗生素的使用。CDI的死亡率較高。CDI的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為20%，65歲以上、有其他潛在疾病且使用抗生素或質(zhì)子泵抑制劑的患者復(fù)發(fā)率更高。復(fù)發(fā)過一次的患者再次復(fù)發(fā)幾率達(dá)45%。多次復(fù)發(fā)的患者，進(jìn)一步復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)接近75%。 菌群移植（HMT）是治療rCDI的一種新方法。在觀察性研究和隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，HMT的有效率被報(bào)道為70%-90%。HMT可誘導(dǎo)臨床癥狀持續(xù)緩解，改善生活治療，對(duì)復(fù)雜或嚴(yán)重的CDI也可能有效。在最初的臨床試驗(yàn)中，HMT表現(xiàn)出優(yōu)于高劑量萬古霉素和脈沖劑量萬古霉素以及安慰劑的療效。但HMT在常規(guī)治療中的地位仍有待確定，且其療效還沒有與最近開發(fā)的新型抗生素如非達(dá)霉素進(jìn)行過比較。在CDI的初始治療中，非達(dá)霉素霉素和萬古霉素療效相當(dāng)，其復(fù)發(fā)率比萬古霉素低。非達(dá)霉素對(duì)rCDI的療效已在觀察性研究和臨床試驗(yàn)中被報(bào)道。 因此我們?cè)O(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較HMT、非達(dá)霉素、標(biāo)準(zhǔn)劑量萬古霉素對(duì)rCDI的療效。 三、研究方法 在丹麥的一個(gè)公共胃腸病中心進(jìn)行了該項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽的臨床試驗(yàn)。從2016年4月5日到2018年6月10日，所有rCDI患者都接受了該研究項(xiàng)目的納入篩查。 研究期間，我們選擇了64名rCDI成人患者，并記錄了抗CDI治療停止后8周內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18歲（包括18）以上，每天3次或更多稀便（布里斯托爾6-7型），艱難梭菌（CD）毒素A、毒素B或二元毒素的PCR檢測(cè)結(jié)果為陽性，至少使用萬古霉素或菲達(dá)霉素治療過一個(gè)療程。排除標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕或哺乳期、不懂丹麥語、正在進(jìn)行抗生素治療、在使用與萬古霉素或非達(dá)霉素有相互作用的藥物、對(duì)所用藥物過敏、暴發(fā)性結(jié)腸炎，或醫(yī)生認(rèn)為的其他不能納入的情況。所有患者均進(jìn)行了Salmonella,Campylobacter,Yersinia和Shigell的糞便檢查。同時(shí)對(duì)活動(dòng)性炎癥性腸病進(jìn)行了治療。 患者隨機(jī)分組，HMT組患者服用4-10天萬古霉素125mg QID后，再進(jìn)行HMT治療(n=24)，每次HMT采用單供體50g原始糞便進(jìn)行菌群提取，經(jīng)結(jié)腸鏡或鼻腸管施行HMT;其他組患者服用10天非達(dá)霉素200mg QID(n=24)或10天萬古霉素125mg QID (n=16）。初始治療結(jié)束后，復(fù)發(fā)的CDI患者接受HMT救援治療。因排除標(biāo)準(zhǔn)無法分入HMT組的患者也可接受急救性HMT。 主要的終點(diǎn)是在初始治療后8周后無需進(jìn)行補(bǔ)救性HMT或結(jié)腸切除術(shù)，結(jié)合臨床緩解和CD試驗(yàn)呈陰性。次要終點(diǎn)包括在第8周的臨床有效率，CD測(cè)試陰性，在第1周綜合臨床緩解和CD測(cè)試陰性，在第1周的臨床有效率，和第1周的CD測(cè)試陰性。在8周前或第8周臨床復(fù)發(fā)且CD陽性的患者，提供搶救性HMT。 四、研究結(jié)果 共有120名患者納入項(xiàng)目篩選，56例不能隨機(jī)分組。這些患者大多有敗血癥，暴發(fā)性結(jié)腸炎，或全身惡化。無法隨機(jī)化的患者與隨機(jī)化患者相比，有較差的表現(xiàn)、較低的血漿白蛋白和血紅蛋白，較高的C反應(yīng)蛋白水平。住院患者無法隨機(jī)化的比例更高（P<0.0001）。 HMT組24例患者中，17例（71%，95%CI 49-87%）獲得了臨床緩解且CD毒素轉(zhuǎn)陰。服用菲達(dá)霉素的24例患者中8例(33%，CI 16-55%)，服用萬古霉素的16例患者中3例(19%，CI 5-46%)獲得臨床緩解且CD測(cè)試轉(zhuǎn)陰(HMT vs菲達(dá)霉素，P=0.009；HMT vs萬古霉素，P=0.001；非達(dá)霉素vs萬古霉素，P=0.31)。 HMT組24例患者中獲得臨床緩解的患者有22例（92%，CI 73-99%）,非達(dá)霉素組24例患者中有10例（42%，CI 22-63%）,萬古霉素組16例中有3例(19%，CI 5-46%)獲得臨床緩解。HMT施行方式（經(jīng)腸鏡或鼻腸管）和不同供體對(duì)療效沒有影響。 64例患者隨機(jī)分組進(jìn)行指定初始治療后，24例患者在8周或8周前復(fù)發(fā)，接受急救性HMT后，20例患者（83%，CI 63-95%）獲得臨床緩解且CD毒素測(cè)試為陰性。 五、研究結(jié)論 綜上所述，就臨床緩解和微生物檢測(cè)結(jié)果來看，HMT在治療rCDI方面優(yōu)于非達(dá)霉素和萬古霉素單藥。隨機(jī)分入單藥治療的患者，在CDI復(fù)發(fā)后進(jìn)行補(bǔ)救性HMT，其治愈率與隨機(jī)入組HMT的患者治愈率相似。 DOI ：https:///10.1053/j.gastro.2018.12.019 |
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