一

兩起典型誤操作事故

案例一：某電廠1號(hào)機(jī)小修工作結(jié)束后恢復(fù)系統(tǒng), 為第二天啟動(dòng)做準(zhǔn)備，23:10，電氣值班人員給1號(hào)機(jī)1、2號(hào)循環(huán)泵送電后，匯報(bào)司機(jī)1號(hào)機(jī)的1、2號(hào)循環(huán)泵送電完畢,此時(shí)，2號(hào)機(jī)司機(jī)代替1號(hào)機(jī)司機(jī)在DCS操作員站查看1號(hào)機(jī)循環(huán)水系統(tǒng)設(shè)備送電后的狀態(tài)，誤將2號(hào)機(jī)循環(huán)水畫面調(diào)出，發(fā)現(xiàn)1、2號(hào)循環(huán)泵在運(yùn)行狀態(tài), 并且有電流指示，在未聯(lián)系確認(rèn)的情況下，盲目將2號(hào)機(jī)的1、2號(hào)循環(huán)泵停運(yùn),導(dǎo)致2號(hào)機(jī)真空由-76kPa急劇下降到-59kPa，2號(hào)機(jī)低真空保護(hù)動(dòng)作, 2號(hào)機(jī)自動(dòng)主汽門關(guān)閉,未將自動(dòng)主汽門強(qiáng)制手輪向關(guān)的方向復(fù)位。重新掛閘時(shí)在自動(dòng)主汽門手輪未復(fù)位的情況下(實(shí)際在全開位置), 盲目地操作開啟自動(dòng)主汽門，在開不動(dòng)的情況下，未進(jìn)一步分析檢查，3人用閥門鉤用力開自動(dòng)主汽門時(shí)，導(dǎo)致2號(hào)機(jī)自動(dòng)主汽門損壞, 機(jī)組無法啟動(dòng)起來，24:00，1號(hào)爐滅火停爐，24:02， 2號(hào)機(jī)與系統(tǒng)解列。

案例二：某電廠電氣值班員在做6 kV廠用I段備用自投聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，本應(yīng)將0號(hào)低壓備用變壓器保護(hù)屏內(nèi)的A640，C640端子打開，但是值班員去6kV廠用室I段將PT柜內(nèi)A640，C640端子打開，造成低電壓保護(hù)動(dòng)作，1號(hào)爐引風(fēng)機(jī)、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)開關(guān)跳閘，1號(hào)爐MFT動(dòng)作鍋爐滅火。

二

誤操作原因分析

以上兩例誤操作事故主要是人為因素造成的，反映出人的安全意識(shí)淡薄，技術(shù)素質(zhì)差。

1、運(yùn)行人員素質(zhì)偏低導(dǎo)致誤操作多發(fā)

1）心理素質(zhì)

心理素質(zhì)是人在工作中對(duì)安全生產(chǎn)的一種心理狀態(tài)的反映。心理素質(zhì)高的人，在接受一項(xiàng)工作后，往往要運(yùn)用自己的思維，聯(lián)想工作的全過程，考慮如何順利、高效、圓滿地完成任務(wù)，工作安全性是否得到保證等。經(jīng)過較全面的考慮之后，就會(huì)產(chǎn)生清晰的工作思路，然后付諸實(shí)施。這樣，在工作過程中就能夠做到有條不紊，工作的質(zhì)量、工作中的安全就有保證。電廠運(yùn)行崗位要求值班員具有良好的心理素質(zhì)，面對(duì)各種各樣的突發(fā)事件、異常情況，忙而不亂、驚而不慌。心理素質(zhì)較低的人員往往工作考慮不全面，在異常情況、事故狀態(tài)下驚慌失措，失去判斷而不知所措。這種心理狀態(tài)的人，工作必然是被動(dòng)的，很容易做出錯(cuò)誤判斷或大腦發(fā)出錯(cuò)誤指令，結(jié)果是工作質(zhì)量沒有保證而且工作安全性差，給安全生產(chǎn)留下隱患，從而可能引起誤操作事故的發(fā)生。

2）專業(yè)素質(zhì)

每個(gè)人對(duì)自己所從事的工作，能否全面正確地掌握其安全要求、技術(shù)要求，能否勝任自己的崗位工作，所反映出的就是人自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。人的業(yè)務(wù)素質(zhì)，決定了在崗位工作過程中的安全性。從業(yè)人員的理論知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)等方面扎實(shí)與否直接影響著工作中的安全性，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、知識(shí)掌握不全面，就很難保證不發(fā)生問題，人身、設(shè)備的安全自然就會(huì)受到威脅。

3）身體素質(zhì)

運(yùn)行崗位工作有其特殊性，從生理角度來講，運(yùn)行崗位人員的工作、生活時(shí)間違反了人的正常生活規(guī)律。若不能合理地安排，就會(huì)給安全生產(chǎn)帶來隱患，在操作過程中就有可能導(dǎo)致誤操作。

4）工作作風(fēng)

任何一個(gè)人，不論在什么環(huán)境下，沒有制度約束，隨心所欲，就會(huì)為所欲為。運(yùn)行崗位工作是一項(xiàng)責(zé)任心很強(qiáng)的工作，不僅需要過硬的專業(yè)技能和良好的心理素質(zhì)，同時(shí)要具備優(yōu)良的工作作風(fēng)，要愛崗敬業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)沉著，具備良好的職業(yè)道德和工作習(xí)慣，不能抱有僥幸心理，若抱有應(yīng)付差事或自認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)老到而馬虎大意、草率行事的態(tài)度，就會(huì)導(dǎo)致人員在工作中違章作業(yè)。

2、運(yùn)行工作環(huán)境不良也易導(dǎo)致誤操作發(fā)生

在一個(gè)完整的生產(chǎn)過程當(dāng)中，工作環(huán)境的優(yōu)良與否也從一定程度上影響著運(yùn)行值班人員的工作效果。設(shè)備狀況、工作現(xiàn)場(chǎng)和管理等方面的因素都與誤操作有關(guān)。

1）管理方面

安全管理是一個(gè)全過程的管理，如果沒有嚴(yán)格的管理，就不可能使生產(chǎn)過程中的每項(xiàng)工作、每個(gè)環(huán)節(jié)都按照規(guī)定做得細(xì)、做得實(shí)、做得有成效，就會(huì)導(dǎo)致一些意想不到的異常情況。安全管理工作的績(jī)效，直接影響著人員綜合素質(zhì)，進(jìn)而決定著人員工作的可靠性程度。

2）工作現(xiàn)場(chǎng)方面

工作環(huán)境的好壞、現(xiàn)場(chǎng)布置的合理程度，直接影響著人的工作質(zhì)量。在電廠這種特定的生產(chǎn)場(chǎng)所，能否保證工作的順利進(jìn)行，工作環(huán)境是非常重要的。

3）設(shè)備狀況

設(shè)備狀況的好壞，是指人與設(shè)備的接口關(guān)系是否和諧。如鍋爐或者汽輪機(jī)或者其它系統(tǒng)的DCS畫面是否完善，畫面中的圖表、文字的顏色、大小和整體設(shè)計(jì)是否易于觀察，可操作性如何；各種泵和風(fēng)機(jī)的位置、事故按鈕等是否易于分辯或易于操作等。即使是高素質(zhì)的運(yùn)行值班人員，若以上條件產(chǎn)生模糊性或者容易使人疲倦，或者信息傳遞錯(cuò)誤，都易產(chǎn)生誤操作，最終導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生。

三

防止運(yùn)行誤操作的對(duì)策

1、提高運(yùn)行人員的綜合素質(zhì)

1）從業(yè)人員的崗位技能培訓(xùn)和安全教育培訓(xùn)工作是至關(guān)重要的。通過不斷的學(xué)習(xí)，熟悉、掌握安全知識(shí)和業(yè)務(wù)技術(shù)知識(shí)，通過考試、事故演習(xí)等手段達(dá)到對(duì)系統(tǒng)和設(shè)備的熟悉,對(duì)規(guī)程的理解和正確運(yùn)用，還可以舉辦多種形式安全知識(shí)競(jìng)賽、業(yè)務(wù)技術(shù)比武，促使職工學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)知識(shí)。

2）加強(qiáng)班組的安全活動(dòng)是提高職工安全意識(shí)的有效手段。學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)的文件，結(jié)合工作實(shí)際學(xué)習(xí)規(guī)程的有關(guān)部分，對(duì)本班一周的安全情況進(jìn)行總結(jié)，是必要的安全活動(dòng)。要保證安全活動(dòng)的有效開展，從管理入手，監(jiān)督檢查到位，嚴(yán)格要求。一要有明確的規(guī)定，二要做細(xì)致的檢查，促使班組正常開展活動(dòng)；發(fā)揮好班組管理者——班長(zhǎng)的作用，對(duì)本班的工作存在哪些不安全因素能講得清楚，使本班職工通過學(xué)習(xí)了解安全生產(chǎn)形勢(shì)、掌握安全生產(chǎn)知識(shí)，提高自身的安全意識(shí)。

3）加強(qiáng)企業(yè)文化建設(shè)。使每位員工都具有愛廠如家責(zé)任感，對(duì)工作有責(zé)任心，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

4）加強(qiáng)行為科學(xué)的研究和應(yīng)用。在運(yùn)行人員中倡導(dǎo)科學(xué)健康的生活方式，包括美滿和睦的家庭關(guān)系。保證運(yùn)行人員在上崗之前心情愉快、睡眠充足，使之處于良好的生理、心理狀態(tài)；同時(shí)，盡量避開交接班前后安排操作任務(wù)，保證操作人員在操作時(shí)保持良好的精神狀態(tài)。

5）加強(qiáng)管理。管理的嚴(yán)格與否直接影響到職工的安全意識(shí)。管理嚴(yán)格了，職工思想上有種緊迫感、壓力感，特別對(duì)安全意識(shí)不高的職工，其約束效能特別好。如果管理松懈了，職工就會(huì)產(chǎn)生松口氣的思想，安全意識(shí)就會(huì)隨之下降。

2、努力減少環(huán)境的影響

1）對(duì)于熱力系統(tǒng)的布置及設(shè)備的排列，盡可能地做到方便運(yùn)行人員操作，標(biāo)志清楚、布置合理。DCS畫面應(yīng)字體、圖畫醒目，文字的顏色應(yīng)與鄰機(jī)有明顯區(qū)別，易于觀察。

2）應(yīng)盡可能地改善運(yùn)行人員的工作環(huán)境，創(chuàng)造整潔、優(yōu)美的工作氛圍。整潔優(yōu)美的環(huán)境也能夠減少運(yùn)行人員的心理壓力，保持良好的工作狀態(tài)和心情。同時(shí)應(yīng)盡量多地組織職工進(jìn)行一些娛樂活動(dòng)，以此來增進(jìn)員工之間的協(xié)作能力和凝聚力，從而保證運(yùn)行工作的順利進(jìn)行。

3）加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的宣傳工作，及時(shí)對(duì)安全生產(chǎn)中的好人好事進(jìn)行報(bào)道。按照“四不放過”的原則，以《安全生產(chǎn)簡(jiǎn)報(bào)》的形式對(duì)發(fā)生的事故、障礙、異常等不安全情況的經(jīng)過、原因、防范措施和處罰進(jìn)行通報(bào)，從而做到警鐘長(zhǎng)鳴。宣傳在安全生產(chǎn)方面有突出貢獻(xiàn)或者突出成績(jī)的生產(chǎn)者，及時(shí)報(bào)道安全生產(chǎn)方面的違規(guī)、違章行為，使職工及時(shí)了解并監(jiān)督公司的安全，使職工認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)不僅是自己的事，也是全公司的事，好的會(huì)受到表彰，不好就會(huì)受到制度的約束，從而在工作中做到自覺遵守有關(guān)安全的法律、法規(guī)和規(guī)章制度。

4）可以定期進(jìn)行安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，采用多樣化的教育形式。比如對(duì)事故、障礙展開討論，聯(lián)系本系統(tǒng)做好今后應(yīng)采取的防范措施，做到警鐘長(zhǎng)鳴。使職工始終保持適度的心理緊張程度，可提高人的行為績(jī)效。同時(shí)嚴(yán)格各種規(guī)章制度、加強(qiáng)管理、完善監(jiān)督、督導(dǎo)制度，包括培訓(xùn)和規(guī)程編制的科學(xué)性，制定事故預(yù)想和緊急狀態(tài)下的操作規(guī)程，實(shí)行科學(xué)、有效和適度的激勵(lì)機(jī)制。

在分析誤操作事故產(chǎn)生原因的基礎(chǔ)上，從各個(gè)環(huán)節(jié)采取多種多樣的防范措施，包括提高人的綜合素質(zhì)，對(duì)運(yùn)行環(huán)境進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)與管理，是可以減少誤操作事故的。