隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和國內(nèi)消化道腫瘤篩查項目的廣泛開展，目前消化道早期腫瘤的檢出率逐步上升。對于消化道早期腫瘤患者的術(shù)前評估應(yīng)該包括腫瘤大小、浸潤深度、病理類型、分化程度、有無相關(guān)性潰瘍等，其中浸潤深度的判斷是最重要，也是最困難的問題。因為不同的浸潤深度會導(dǎo)致完全不同的治療策略，單方面而言，對于浸潤深度＜T1b可以考慮內(nèi)鏡治療，而對于≥T1b則應(yīng)選擇外科手術(shù)。我們在臨床中也經(jīng)常會遇到早期腫瘤術(shù)前深度診斷的病例，是否需要常規(guī)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查來判斷浸潤深度，超聲內(nèi)鏡在該類患者中的臨床應(yīng)用價值到底有多大？目前有很多不同的觀點，甚至是對立的結(jié)論。適逢2019年7月南方消化及消化內(nèi)鏡國際論壇第二屆縱軸超聲內(nèi)鏡學(xué)術(shù)沙龍，我針對該話題做了一個培訓(xùn)班的講課，對于有爭議的話題進(jìn)行不同角度的討論，或許能更好地幫助我們接近事物的本質(zhì)，現(xiàn)將部分內(nèi)容摘抄如下，希望對學(xué)習(xí)超聲內(nèi)鏡和早癌的同仁有所幫助，不妥之處，歡迎批評指正。

消化道早期腫瘤主要包括三種：早期食管癌、早期胃癌和早期結(jié)直腸癌，我們分別針對三種不同部位的病變探討EUS在早癌深度判斷中的應(yīng)用價值。

事實上，無論是食管癌、胃癌還是結(jié)直腸癌，其發(fā)病率和死亡率都占據(jù)了國內(nèi)十大腫瘤的前列，我們在本公眾號的第一篇推文中也提供了詳細(xì)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，此處不再贅述。隨著消化內(nèi)鏡理論和技術(shù)的發(fā)展，目前消化道早期腫瘤的診斷體系已經(jīng)非常成熟，對于早期食管癌來說，除了經(jīng)典的Inoue的IPCL分型之外，應(yīng)用最廣泛的還是日本食道癌協(xié)會提出的AB分型，該種分型更加簡單方便，容易為臨床醫(yī)生所接受。AB分型不僅具有良好的診斷價值，同時對于食管癌深度的判斷也提供了非常好的方法，B1（襻狀的異常血管）對應(yīng)的浸潤深度為粘膜層和粘膜固有層，B2（無襻形成的異常血管）對應(yīng)的深度為粘膜肌層和粘膜下淺層，B1和B2的血管提示可以考慮內(nèi)鏡下切除，而  B3（高度擴(kuò)張的不規(guī)則血管）對應(yīng)粘膜下深層，則要外科手術(shù)。相關(guān)的研究表明，B型血管在預(yù)測腫瘤深度方面的總體準(zhǔn)確性高達(dá)90.5%，特別是，B3血管（T1b-SM2）的預(yù)測準(zhǔn)確性更是達(dá)到了95.9%，特異性為100%。

與此同時，超聲內(nèi)鏡在早期食管癌深度預(yù)測中的診斷效能如何呢？目前有很多研究，相關(guān)研究結(jié)果的異質(zhì)性較大，這可能與病變大小，操作者經(jīng)驗，超聲設(shè)備等多種因素有關(guān)，我們摘取了幾篇代表性的薈萃分析，其中Thosani等人的結(jié)果顯示EUS對于T1b的診斷敏感性和特異性均為86%。

另外一篇納入了12個研究，292例患者的薈萃分析則得出了與Thosani等人不同的結(jié)論，該研究指出EUS對于早期食管癌的診斷準(zhǔn)確性只有67%，在判斷浸潤深度方面EUS的準(zhǔn)確性顯然是不夠的。當(dāng)然這只是部分薈萃分析的結(jié)果，具體到相關(guān)的每一個研究，則異質(zhì)性更強(qiáng)，不同的研究有不同的結(jié)果，診斷效能波動的范圍也非常大，但總體來說EUS在早期食管癌深度判斷方面的準(zhǔn)確性在80%左右。

那么問題來了，對于早期食管癌來說，是否需要術(shù)前常規(guī)做EUS評估？從上面的研究結(jié)果可以看出，EUS的總體準(zhǔn)確性是低于AB分型的，顯然，答案是否定的。那是否意味著EUS在該方面是毫無價值呢？我個人比較贊同下面這篇述評提出的觀點和操作流程圖。如果內(nèi)鏡下早期食管癌的分期比較明確可以直接考慮內(nèi)鏡或者外科切除，不需要常規(guī)做EUS檢查，對于內(nèi)鏡下T分期判斷不確定時，可以考慮行EUS進(jìn)行術(shù)前評估。

對于早期胃癌來說，根據(jù)ESD的手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前評估關(guān)注的重點依然是T1b，因為除了浸潤深度之外，病變的大小、有無潰瘍和分化程度都是相對容易判斷的。

盡管早期胃癌（EGC）的診斷體系已經(jīng)很成熟，包括八尾教授的VS診斷系統(tǒng)，八木教授的白區(qū) 血管（mesh, loop pattern）以及小山教授的腺開口和絨毛的二分類診斷體系等，這些體系對于早期胃癌性質(zhì)的診斷非常有用，但是對于深度的判斷目前仍然沒有一種方法或體系可以取代EUS。也有很多研究構(gòu)建出了不同的評分預(yù)測模型，但是均未在臨床得到廣泛應(yīng)用，EUS仍然是最經(jīng)典有效的判斷方法。目前關(guān)于EUS的數(shù)據(jù)大都來自環(huán)掃超聲內(nèi)鏡和超聲小探頭，相關(guān)的薈萃分析顯示EUS對于EGC分期的準(zhǔn)確性波動于64.8%-92%，我們也可以從ROC點狀分布圖可以看出相關(guān)的研究異質(zhì)性是很大的。

既往的研究已經(jīng)表明線陣型超聲內(nèi)鏡與環(huán)掃超聲內(nèi)鏡相比，在膽胰疾病的診斷方面具有更好的優(yōu)勢，線陣型超聲內(nèi)鏡可以提高膽胰疾病的檢出率（Eunshin et.al Gastrointest Endosc. 2015）。而對于早期胃癌來說，目前線陣型超聲內(nèi)鏡的數(shù)據(jù)罕見，于是我們設(shè)想線陣型EUS對于早期胃癌粘膜下浸潤的診斷準(zhǔn)確性也是優(yōu)于環(huán)掃EUS的。在科室同仁的幫助與支持下我們做了一個前瞻性的觀察性研究，被Journal of Gastroenterology and Hepatology 接收發(fā)表。

主要的研究結(jié)果如下：EUS對于EGC的T分期仍然具有重要的臨床價值，可以為EGC的治療方式的選擇提供依據(jù)；線陣型EUS對于EGC粘膜下浸潤的診斷準(zhǔn)確率高于環(huán)掃EUS，環(huán)掃EUS主要的問題是特異性低（假陽性率高），根據(jù)ESD指征容易讓患者接受不必要的外科手術(shù)；對于伴有潰瘍的EGC和或者病理類型為低分化的EGC，線陣型EUS和環(huán)掃EUS的診斷準(zhǔn)確率都明顯下降，對于此類病變的診斷結(jié)論需要謹(jǐn)慎。

關(guān)于早期結(jié)直腸癌，目前基于NBI和pit pattern的診斷體系也是非常成熟的，在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。JNET分型中Type 3型對應(yīng)粘膜下深層浸潤，因此對于此類的病變一般推薦直接外科手術(shù)，而Type 2A和2B型對應(yīng)粘膜層及粘膜下淺層，可以考慮內(nèi)鏡下切除。

一項高質(zhì)量的臨床研究表明NBI用于判別粘膜下淺層內(nèi)鏡可切除方面的準(zhǔn)確性為95.8%，敏感性為63.3%，特異性為99%（Gut 2019;68:271–279）。另一項研究（Gastroenterology 2019;156:75–87）也得出了相似的結(jié)論。關(guān)于內(nèi)鏡大體形態(tài)、NBI和基于pit pattern放大染色內(nèi)鏡（MCE）三者間的比較，2017年的一篇系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示NBI和MCE在判斷浸潤深度方面均優(yōu)于內(nèi)鏡下大體形態(tài)，而NBI和MCE之間無明顯差別（Am J Gastroenterol 2017; 112:54–64）。

而關(guān)于NBI或MCE與EUS之間的比較，目前結(jié)論尚存爭議，薈萃分析的結(jié)果也不盡相同，我們選取了有代表性的四篇文章，其中兩篇文章提示EUS的準(zhǔn)確性高于MCE（Gut 2005;54:1585–1589；Gastrointest Endosc 2002; Sep;56(3):354-60）另外兩篇文章則認(rèn)為EUS和MCE的準(zhǔn)確性是相似的（Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:662–668;  Dig DisSci 2008; 53:1886–1892）。從以上這些研究可以看出EUS的診斷效能至少是與MCE或NBI是相當(dāng)?shù)摹?/span>事實上在臨床中，我個人的體會是直腸部位EUS的深度診斷價值是很高的，因此本人比較推薦對于直腸早期腫瘤進(jìn)行術(shù)前的EUS評估，而對于其它部位的早期病變，由于腸道的蠕動和氣體的影響，EUS很難發(fā)揮出理想的效果，因此與NBI和MCE相比，EUS在浸潤深度診斷方面價值相對有限。我們的團(tuán)隊也針對直腸部位的早期病變進(jìn)行了前瞻性的研究，與前述研究的方法類似，我們比較了線陣型EUS和環(huán)掃EUS對于直腸無蒂息肉（主要包括淺表平坦型病變和側(cè)向發(fā)育型腫瘤）浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性，我們發(fā)現(xiàn)線陣型EUS的準(zhǔn)確性明顯高于環(huán)掃EUS，并且線陣型EUS有助于選擇正確的臨床治療方式，減少不必要的外科手術(shù)。

隨著各種先進(jìn)的內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的推廣應(yīng)用，包括NBI、MCE、細(xì)胞內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）等，超聲內(nèi)鏡在消化道早期腫瘤分期中的地位在不斷下降，尤其是對于早期食管癌和早期結(jié)直腸癌，超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用價值有限。對于消化道早期腫瘤常規(guī)做超聲內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)前評估是沒有必要的，并不能讓患者明顯獲益，應(yīng)該有選擇性地進(jìn)行超聲內(nèi)鏡術(shù)前評估，對于內(nèi)鏡下分期不確定或者復(fù)雜的病變，超聲內(nèi)鏡依然是術(shù)前評估的最佳方式，其在排除深層浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有獨特的優(yōu)勢。

線陣型超聲內(nèi)鏡與環(huán)掃超聲內(nèi)鏡相比可以明顯提高早期胃癌和早期直腸癌浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)該大力提倡線陣型超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，但是需要指出的是線陣型超聲內(nèi)鏡在檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面與環(huán)掃相比可能是有劣勢的，因此對于高度懷疑伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶，選擇線陣型超聲內(nèi)鏡要非常謹(jǐn)慎。另外對于結(jié)腸病變的術(shù)前評估，不建議使用線陣型超聲內(nèi)鏡，這會將患者置于非常高的風(fēng)險之下，如果是在內(nèi)鏡下深度判斷不確定，必須使用超聲內(nèi)鏡的情況下則推薦使用環(huán)掃超聲內(nèi)鏡。

最后應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合運用各種方式來進(jìn)行消化道早期腫瘤的術(shù)前評估，包括大體形態(tài)/放大內(nèi)鏡/染色內(nèi)鏡/超聲內(nèi)鏡/抬舉征等，這樣才能更加準(zhǔn)確地做出臨床決策，超聲內(nèi)鏡作為其中的一種手段有其獨特的應(yīng)用價值，但是其作用不能被放大，臨床醫(yī)生也不能過度依賴超聲內(nèi)鏡的診斷結(jié)果，綜合診療才能更加客觀準(zhǔn)確，最終使患者在臨床中獲益！

以上僅為個人觀點，不妥之處，歡迎批評指正?。ㄎ⑿盘枺簂iyue_1989919）最后感謝科室各位同事的幫助與支持！