作為一名心內(nèi)科醫(yī)生，除了日常的門診和病房工作，還要擔(dān)負(fù)大量的會診任務(wù)。目前由于醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，外科醫(yī)生對于具有心血管疾病風(fēng)險的患者的術(shù)前評估越來越謹(jǐn)小慎微，“動不動就叫心內(nèi)科來進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估”已日漸成為一種常態(tài)，如何短、平、快的對數(shù)量眾多的非心臟手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前心血管風(fēng)險評估是每一個心內(nèi)科醫(yī)生的基本功。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗和相關(guān)指南對相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)，供大家參考。

哪些患者需要評估以及一般的評估流程

1. 指南推薦45歲以上患者或者45歲以下（>18歲）但已知患有心血管疾病的患者。

2. 一般評估流程

   
   
   

   非心臟手術(shù)術(shù)前心血管風(fēng)險一般流程
   
   

   注釋：1.心血管疾病包括冠心病、腦血管病、外周動脈疾病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重的肺動脈高壓或梗阻性心臟病。
   2.RCRI評分：即修正心臟風(fēng)險指數(shù)，為評估外科手術(shù)的心血管并發(fā)癥風(fēng)險的一種較為系統(tǒng)、客觀的方法，其包括 5項預(yù)測因素：肌酐 ≥ 2 mg/dl，心衰，胰島素依賴型糖尿病，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，缺血性心臟病。每一項預(yù)測因素計1分，總分與術(shù)后30天心梗、心臟驟停和死亡風(fēng)險的相關(guān)性如下表所示。

   
   
   

   RCRI總分與術(shù)后30天心梗、心臟驟停和死亡風(fēng)險的相關(guān)性

哪些情況不宜手術(shù)？

非急診手術(shù)，合并如下不穩(wěn)定心臟疾病時，需考慮延期手術(shù):

1. 急性冠脈綜合征（ACS）： ACS患者進(jìn)行血運重建后，再行擇期手術(shù)。手術(shù)最佳應(yīng)延遲至球囊擴(kuò)張后14天、金屬裸支架置入30 天、藥物支架置入后1年（若置入第二代藥物支架，在系統(tǒng)、客觀評估風(fēng)險和獲益后，延遲時間可縮短至 3～6個月；
2. 急性心力衰竭：糾正心力衰竭，待心功能穩(wěn)定3個月后，再行擇期手術(shù)；
3. 癥狀性主動脈瓣和二尖瓣重度狹窄：建議先行瓣膜置換術(shù)，若更換生物
   瓣，則需要華法令抗凝治療 6個月后再行擇期手術(shù)；
4. 嚴(yán)重心律失常：包括II度II型及以上房室傳導(dǎo)阻滯；癥狀性室性心律失常；心室率難以控制的室上性心律失常（HR>100次/分）；癥狀性心動過緩；新發(fā)的室性心律失常。

特別的，穩(wěn)定性冠心病、慢性心衰穩(wěn)定期、瓣膜性心臟病但非癥狀性、重度、狹窄者，非絕對手術(shù)禁忌，可考慮行手術(shù)，但術(shù)前需行仔細(xì)的風(fēng)險評估。

外科手術(shù)的大中小如何區(qū)分？

除了患者的心血管疾病，外科手術(shù)類型本身也是影響手術(shù)風(fēng)險的主要因素，對于特定的心血管病疾病患者，擬實施的外科手術(shù)“大小”不同，患者術(shù)中面臨的風(fēng)險自然不同。在不考慮患者術(shù)前合并的基礎(chǔ)疾病的情況下，依據(jù)患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生心血管相關(guān)死亡和心肌梗死的風(fēng)險，可將外科手術(shù)風(fēng)險做如下區(qū)分。

不同外科手術(shù)的圍手術(shù)期心血管風(fēng)險

注：CEA，頸動脈支架植入術(shù)；CAS，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

代謝當(dāng)量在術(shù)前評估中的重要性

代謝當(dāng)量（Metablic equivalent，MET）是一個表示相對運動強(qiáng)度的指標(biāo)，共分為10級：1MET代表穿衣、吃飯等活動，4METs 代表可上2層樓梯，10METs代表可打球、游泳、爬山等，一般以低于4METs，4-10METs，≥10METs將患者活動耐量進(jìn)行分級。

代謝當(dāng)量是評價非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管風(fēng)險的重要指標(biāo)。歐洲和美國的指南均指出，即使是心血管風(fēng)險高危的患者，如果能輕松登樓2層以上，即活動耐量大于 4 METs，無須進(jìn)一步行活動耐量或影像學(xué)檢查即可進(jìn)行手術(shù)（IIa,B）。即使對于心血管風(fēng)險高危的患者，如其代謝當(dāng)量中等（4 ≤ METs ＜10），無須進(jìn)一步的檢查并進(jìn)行手術(shù)可能也是合理的（IIb,B）。

常用的心臟相關(guān)檢查在術(shù)前評估中的價值

左心室功能的無創(chuàng)評估

左心室功能的無創(chuàng)評估包括超聲心動圖、放射性核素造影和對比劑心室造影等，國內(nèi)應(yīng)用最普遍的為超聲心動圖。
指南建議對于不明原因的呼吸困難患者以及既往有心衰病史且12個月內(nèi)未行心功能評估的患者，術(shù)前最好行左心室功能評估（IIa,C）。指南不建議對圍手術(shù)期患者行常規(guī)的左心室功能評估（III,B）。

靜息12導(dǎo)聯(lián)ECG

對于擬接受外科手術(shù)且存在至少1項臨床危險因素的患者（I,B），或擬接受中危手術(shù)并且具有明確的冠心病、外周動脈疾病和腦血管疾病的患者（I,C），需行術(shù)前ECG檢查。
對于擬接受外科血管手術(shù)但無臨床危險因素者（IIa，B），或接受中危手術(shù)并且至少1項臨床危險因素的患者（IIb，B），也推薦術(shù)前行ECG檢查。
指南不建議對擬接受低危手術(shù)而無癥狀的患者行術(shù)前靜息ECG檢查（III,B）。
注：臨床危險因素包括5項：缺血性心臟病史、代償性或既往心力衰竭病史；腦血管病史；糖尿病；腎功能不全，與RCRI評分的內(nèi)容類似。下同。

無創(chuàng)負(fù)荷實驗

可采用的無創(chuàng)負(fù)荷實驗包括心肌核素灌注顯像、多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查和動態(tài)心電圖，但動態(tài)心電圖由于基線變化大，可使相當(dāng)部分的患者無法檢測ST段變化，無法對患者心血管風(fēng)險進(jìn)行進(jìn)一步的分層，故而推薦強(qiáng)度不高。
對于擇期行非心臟外科手術(shù)的活動性心臟病患者（I,B）以及具有3個或以上的臨床危險因素、活動耐量較差（<>
而對于具有1-2個危險因素，活動耐量較差（<>
指南不推薦對擬行低危手術(shù)的患者行無創(chuàng)負(fù)荷試驗（III,C）。

冠脈CTA

除了懷疑ACS的患者和擬行頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)的患者，指南不推薦對擬行低危手術(shù)的穩(wěn)性性心臟病患者行無創(chuàng)冠脈檢查。

對于這部分內(nèi)容的指南推薦，筆者認(rèn)為不夠接國內(nèi)的地氣。國內(nèi)不論何種手術(shù)，術(shù)前ECG檢查已成為必查項目之一。此外，中到高危的外科手術(shù)術(shù)前超聲心動圖檢查也漸成常規(guī)之勢。而對于無創(chuàng)負(fù)荷實驗，心肌核素灌注顯像操作復(fù)雜、花費較高，而多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查國內(nèi)開展的單位也較少，開展較為普遍的動態(tài)心電圖局限性又較大，參考價值有限，故而在這一領(lǐng)域尚需進(jìn)一步的探索。

心血管病常用藥物在圍手術(shù)期的應(yīng)用

β受體阻滯劑

術(shù)前已經(jīng)使用β阻劑的患者，圍手術(shù)期可繼續(xù)使用（I,B）；術(shù)前未使用β阻劑，但具有2個以上的臨床危險因素并擬行高危手術(shù)、主動脈夾層患者以及確診缺血性心肌病的患者，可以考慮術(shù)前加用(IIb,B)；不推薦對術(shù)前未使用β阻劑的患者非滴定式加用β阻劑，尤其是擬接受低危手術(shù)患者(III,B)。

他汀類降脂藥

術(shù)前使用他汀者可繼續(xù)使用(I,C)，如擬進(jìn)行血管手術(shù)，推薦至少術(shù)前2周開始服用他汀(IIa,B)。

ACEI/ARB

該類藥物有造成手術(shù)患者術(shù)中或者術(shù)后低血壓的風(fēng)險，有鑒于此，長期服用ACEI/ARB的心衰患者術(shù)前可繼續(xù)服用，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（IIa,C）；如在術(shù)前加用該類藥物，則應(yīng)至少在術(shù)前1周開始加用（IIa,C）；術(shù)前服用該類藥物進(jìn)行血壓控制的患者術(shù)前要考慮臨時停藥（IIa,C）。

硝酸脂類藥物/鈣通道阻滯劑/α2受體阻滯劑

對上述藥物目前積累的證據(jù)較少，上述藥物對于外科手術(shù)風(fēng)險的影響還存在較大爭議?？傮w而言，指南建議對接受非心臟手術(shù)的患者圍手術(shù)期盡量避免使用，尤其是后兩種藥物。

抗血小板藥物和抗凝藥物

因篇幅原因，該類藥物在擬接受非心臟手術(shù)的患者圍手術(shù)期的使用將在他處討論。

參考文獻(xiàn)

1. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA).Eur Heart J. 2014,14;35(35):2383-431.
2. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol. 2017,33(1):17-32.
3. 顏紅兵，馬長生，霍勇等編譯。美國非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管疾病評估與治療指南（2007年修訂版）。2008，北京，中國環(huán)境科學(xué)出版社。