上醫(yī)治未病，這句話放在心血管疾病上，實(shí)在是再合適不過(guò)了。心臟病發(fā)作、腦卒中來(lái)襲時(shí)的及時(shí)診治當(dāng)然重要，但防和治得雙管齊下。把預(yù)防做好，危險(xiǎn)因素控制好，能讓多少患者繞開(kāi)“鬼門(mén)關(guān)”啊。

而說(shuō)到心血管疾病的預(yù)防，阿司匹林的出鏡肯定少不了。在今年3月份ACC/AHA的《心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》更新時(shí)，奇點(diǎn)就對(duì)指南中阿司匹林使用的變化做了解讀：別著急讓阿司匹林離開(kāi)一線預(yù)防。

心血管疾病你別飄，阿司匹林還提的動(dòng)刀

（圖片來(lái)源：Flickr/Marco Verch）

在近期的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，ESC聯(lián)合歐洲糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病》指南，對(duì)阿司匹林的一級(jí)預(yù)防應(yīng)用，給出了更新更精準(zhǔn)的建議。神藥就是神藥，仍然好用啊。

指南的具體推薦和變動(dòng)是怎樣的？看下面這張圖就明白了[1]：

A級(jí)的證據(jù)，在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代一般就是最可靠的了

可以看出，阿司匹林在心血管高危/極高危糖尿病患者中的使用，證據(jù)等級(jí)從C級(jí)提升到了最高的A級(jí)。同時(shí)，阿司匹林的使用范圍進(jìn)一步精細(xì)化，心血管中低?；颊叨疾辉偻扑]使用；此外，質(zhì)子泵抑制劑的使用，被指南首次推薦。

升級(jí)、精細(xì)化、首次推薦，這些名詞背后有怎樣的學(xué)問(wèn)和門(mén)道呢？一個(gè)個(gè)排著隊(duì)來(lái)解讀，別急哈。首先，哪些糖尿病患者是心血管疾病高危/極高危群體，符合阿司匹林的使用范圍呢？指南同樣給出了判斷標(biāo)準(zhǔn)。

這個(gè)分級(jí)，和一般人的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是有些區(qū)別

本次指南的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是在2016年ESC《心血管預(yù)防臨床實(shí)踐指南》[2]的基礎(chǔ)上，考慮到糖尿病患者的特殊性改動(dòng)而來(lái)的，用起來(lái)一目了然。這里的極高危是指10年內(nèi)，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%的患者，高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)則是5-10%。

這種變動(dòng)，應(yīng)該說(shuō)是大勢(shì)所趨。ACC/AHA的指南中就強(qiáng)調(diào)，阿司匹林使用應(yīng)該向著個(gè)體化前進(jìn)，主要的適用對(duì)象，就是血脂、血壓等其他危險(xiǎn)因素控制不佳的心血管疾病高危群體[3]。明確了合適的患者，才能把阿司匹林的價(jià)值最大化。

所以在奇點(diǎn)看來(lái)，阿司匹林的使用趨勢(shì)，應(yīng)該算得上是心血管疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療，誰(shuí)說(shuō)只有抗癌才能精準(zhǔn)化呢？雖然還不能靠基因和分子指標(biāo)指導(dǎo)用藥，但按著心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估走，就是精準(zhǔn)用藥的第一步。

心血管風(fēng)險(xiǎn)的基因評(píng)價(jià)，還有多久能真正普及化呢？

（圖片來(lái)源：NASA）

說(shuō)完患者群體，再說(shuō)指南的證據(jù)等級(jí)升級(jí)，從C到A的升級(jí)，意味著支持推薦的證據(jù)更加充分了。ESC指南中的新證據(jù)，主要來(lái)自2018年公布的ASCEND試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)時(shí)奇點(diǎn)也做過(guò)解讀，這次就溫故知新吧。

ASCEND試驗(yàn)，是目前評(píng)價(jià)小劑量阿司匹林對(duì)糖尿病患者心血管一級(jí)預(yù)防，規(guī)模最大的研究，共入組了15480名無(wú)心血管疾病的糖尿病患者，隨訪時(shí)間達(dá)到7.4年，使用的阿司匹林預(yù)防劑量是100毫克/每天。

試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林能使嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降12%，但這應(yīng)該沒(méi)有體現(xiàn)阿司匹林的全部實(shí)力，結(jié)果受到了一些因素的影響。比如試驗(yàn)入組患者中，心血管高危的患者只有17%，服用阿司匹林的依從性只有70%；而他汀的使用達(dá)到75%，比真實(shí)世界里更高。

綜合考慮的話，如果嚴(yán)格按照指南推薦，把阿司匹林只用到高危/極高危糖尿病患者上，預(yù)防的效果肯定會(huì)比這個(gè)12%更好。ASCEND試驗(yàn)的后續(xù)分析也顯示，越是高危人群，使用阿司匹林預(yù)防的心血管事件發(fā)生數(shù)就越多[4]。

在用于高危（中）和極高危（右）糖尿病患者時(shí)，使用低劑量阿司匹林，可預(yù)防的心血管事件發(fā)生絕對(duì)值，比中低危高不少

（圖片來(lái)源：NEJM）

不過(guò)，ASCEND試驗(yàn)被不少專(zhuān)家指出的一大問(wèn)題，就是阿司匹林會(huì)導(dǎo)致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，很可能會(huì)抵消心血管預(yù)防的好處。對(duì)這一點(diǎn)，ESC指南也給出了解決辦法：在阿司匹林使用的同時(shí)，配合質(zhì)子泵抑制劑。

質(zhì)子泵抑制劑，也就是大家熟悉的PPI，是治療消化道出血的常用藥物，預(yù)防出血也是一把好手。有研究顯示，PPI作為預(yù)防用藥，能使消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降近80%[5]。

而在ASCEND試驗(yàn)中，服用了PPI的患者只有不到1/4，這可能是導(dǎo)致了試驗(yàn)中出血風(fēng)險(xiǎn)上升的原因之一。用ESC指南的原話說(shuō)，就是“一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中擴(kuò)大PPI的使用，可以更進(jìn)一步放大阿司匹林的價(jià)值”。

對(duì)于這一點(diǎn)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、上海市第十人民醫(yī)院教授鄒大進(jìn)，也在奇點(diǎn)的采訪中做了強(qiáng)調(diào)?！?strong>在臨床上很多醫(yī)生害怕胃腸道出血，覺(jué)得多一事不如少一事，質(zhì)子泵抑制劑，就能解決阿司匹林的這個(gè)問(wèn)題?！?/p>

小貼士：如果吃的是阿司匹林腸溶片，記得是餐前空腹服用

（圖片來(lái)源：Flickr/Marco Verch）

“在中國(guó)，很多患者存在高血脂、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素，所以至少有50%的患者是心血管高?；驑O高危的。”鄒大進(jìn)教授說(shuō)，“但阿司匹林的使用，在中國(guó)臨床卻是相當(dāng)不足的，這種情況需要改變。”

鄒教授說(shuō)的50%數(shù)字，可能還有點(diǎn)保守了。2018年北京安貞醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，心血管高?；驑O高危的糖尿病患者，在中國(guó)可能比例高達(dá)65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美的情況[6]。面對(duì)這種現(xiàn)狀，阿司匹林能不用嗎？

而對(duì)于ESC指南推薦的阿司匹林+PPI聯(lián)合應(yīng)用，鄒大進(jìn)教授還表示，除了預(yù)防出血，也不要忘記質(zhì)子泵抑制劑對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染的抑制作用。中國(guó)可是幽門(mén)螺桿菌感染的高發(fā)區(qū)啊，這種好處，也可以算進(jìn)阿司匹林的整體預(yù)防價(jià)值中。

說(shuō)了這么多，阿司匹林的使用，整體人群從廣泛到精細(xì)，用法從單兵作戰(zhàn)到聯(lián)合使用，都體現(xiàn)了四個(gè)字：越用越好。面對(duì)血脂血壓血糖控得并不好的中國(guó)患者，它在一級(jí)預(yù)防上，還有的是發(fā)揮空間呢。

鄒大進(jìn)教授簡(jiǎn)介

上海市第十人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，上海市甲狀腺疾病研究中心主任。

曾任第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員（2010-2018）；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)前任主任委員

現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)副主任委員。

《中華糖尿病雜志》副總編輯，《上海醫(yī)學(xué)》副主編

曾獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)等

著有《實(shí)用肥胖病學(xué)》、《甲亢》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》、《糖尿病并發(fā)癥防治》等專(zhuān)著

研究方向：肥胖與胰島素抵抗，甲狀腺疾病的診治

參考資料：

1.Cosentino F, Grant P J, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)[J]. European Heart Journal, 2019.

2.Piepoli M F, Hoes A W, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR)[J]. European heart journal, 2016, 37(29): 2315-2381.

3.Arnett D K, Blumenthal R S, Albert M A, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019: 26029.

4.ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 379(16): 1529-1539.

5.Scally B, Emberson J R, Spata E, et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomised trials[J]. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2018, 3(4): 231-241.

6.Zuo H J, Wang W H, Deng L Q, et al. Control of cardiovascular disease risk factors among patients with type II diabetes in a primary-care setting in Beijing[J]. Journal of the American Society of Hypertension, 2018, 12(2): 128-134.