來源 | 骨今中外

文 | Dr_林

當前瀏覽器不支持播放音樂或語音，請在微信或其他瀏覽器中播放 Time To Say Goodbye Sarah Brightman - The Very Best of Sarah Brightman 1990-2000

原文標題：Optimal management of distal radial fractures in the elderly.

原文作者：Richard S. Yoon, MD and Frank A. Liporace, MD.

原文出處：Current Orthopaedic Practice：Volume 26 · Number 6 · November/December 2015.

橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，約占所有急診病例的20%。老年患者是多發(fā)人群，這是由于老年人多合并有骨質疏松癥。然而，老年橈骨遠端骨折的最佳治療方案仍存在較多爭議。來自紐約大學關節(jié)病醫(yī)院的Richard S. Yoon等總結了老年橈骨遠端骨折的最佳治療方案、手術技巧和經(jīng)驗教訓。

數(shù)據(jù)顯示，到2040年美國將有2000萬老年人（＞65歲），其中接近20%是年齡大于80歲的。然而，這部分人群并不是每一個的身體狀況與年齡相符合的。因此，首次問診查體必須要仔細，包括患者受傷前活動水平、精神狀態(tài)以及生活狀態(tài)。醫(yī)療病例或手術記錄有助于了解患者的實際生理年齡。制定治療方案的第一步就是根據(jù)患者術后功能需求的高低來判斷是選擇保守治療還是手術治療。

雖然保守治療和手術治療老年橈骨遠端骨折均有臨床證據(jù)支持，但是臨床醫(yī)生必須謹記，治療目標始終是幫助患者恢復至受傷前活動水平。

作者總結了保守治療的適應證：合并嚴重內(nèi)科疾病或上肢受傷前已無功能同時影像學資料提示無手術指征。此外，單純的橈骨遠端骨折合并有癡呆、功能需求低或預期壽命短的患者也可選擇保守治療。同時，必須充分告知患者及其家屬保守治療的預期效果，畢竟有可能發(fā)生復位丟失、骨折畸形愈合和上肢功能受限等并發(fā)癥。

絕對手術指征包括：開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷。相對手術指征有多發(fā)性骨折，患者術后可早期進行康復鍛煉（如橈骨遠端和髖部骨折）。

對于可獨立自主生活的老年患者，提示需要手術治療的影像學參數(shù)與最近AAOS指南和改良LaFontaine參數(shù)相符合，均可評估骨折閉合復位后是否穩(wěn)定（表1）。雖然上述參數(shù)針對的是低能量創(chuàng)傷導致的橈骨遠端骨折，但是高能量創(chuàng)傷可造成嚴重粉碎性骨折，甚至骨丟失，也是需要手術治療。

掌側鋼板是老年橈骨遠端骨折最常用的治療方案，但是術中維持和盡可能恢復患者腕部解剖結構也很重要。然而，老年患者橈骨遠端骨折固定的原則和目標與年輕患者并無不同：解剖復位關節(jié)面、關節(jié)面力線可、恢復掌傾角和尺偏，以及允許早期功能鍛煉、手指和鄰近關節(jié)活動的穩(wěn)定骨折固定。

術前詳細的診療計劃有助于手術順利進行。作者列舉了以下幾個術者在術前必須掌握的問題：

①原始骨折線在哪？是不是在較遠端？

了解原始骨折線對鋼板固定位置非常重要。對于骨折線較遠的骨折，標準的掌側鋼板并不能獲得很好的骨折固定效果，可導致內(nèi)固定失效和需要翻修手術。這時候，選擇外固定架或專門為遠端骨折設計的鋼板更合適。

圖1病例為老年橈骨遠端骨折，術者并沒有意識到骨折線在較遠端，術中常規(guī)掌側鋼板固定（圖1A-D）。隨后，由于內(nèi)固定效果欠佳，導致內(nèi)固定失效，螺釘切出關節(jié)（圖1E-I）。在取出內(nèi)固定后進行翻修手術，使用帶三面皮質骨髂骨移植恢復橈骨高度、掌傾角和尺偏（圖1I-K）。

②關節(jié)面累及程度？骨折塊有多少？大小怎樣？骨折塌陷或壓縮的程度？位置？干骺端是不是有骨缺損？長度多少？

這些問題對手術方案的制定非常重要。圖2是一位84歲女性因摩托車事故導致橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊較多（圖2A-C），從術前X線平片可見橈骨莖突小骨折塊、干骺端嚴重的粉碎性骨折和骨缺損，還可見尺骨掌側游離骨折。術中通過外固定架牽引恢復前臂長度，使掌側鋼板可順利固定中間柱和橈側柱（圖2D-E）。骨折固定后，骨移植填充干骺端骨缺損區(qū)。另外，為了固定這個間隙和橈骨莖突骨折塊，使用第二枚支撐鋼板固定橈側柱（圖2F-G）。完成掌側尺骨骨折塊固定后，雙鋼板垂直固定可加固遠端尺橈關節(jié)，無需額外固定，可拆除外固定架。

③尺側和遠端尺橈關節(jié)的損傷情況？

尺側和遠端尺橈關節(jié)的損傷評估也是很重要的，關節(jié)不穩(wěn)定可能需要額外的固定。圖3是一位84歲女性因摔倒導致的橈骨遠端和尺骨骨折（圖3A-B）。骨折線要比預期的要更靠近近端，固定好橈骨后，尺骨遠端骨折塊很不穩(wěn)定。因此，又使用一塊尺骨遠端鋼板進行固定（圖3C-D）。骨折固定穩(wěn)定可允許患者早期功能鍛煉和更好功能恢復。術后6個月，患者幾乎恢復到受傷前活動水平（圖3E-H）。

雖然骨折固定方案看起來對患者的預后是最重要的，但是術中軟組織的處理也是同樣重要的。進行內(nèi)固定前，仔細分離軟組織可使骨折復位更容易，還可避免一部分并發(fā)癥發(fā)生。改良Herry掌側入路是最常用的手術入路，但是對于一些合并有腕管綜合癥或大部分粉碎骨折塊位于掌側的尺骨側，就需要使用延長入路或尺骨掌側入路。此外，Herry入路松解肱橈肌有一定困難。最后一點是，盡量避免向遠端分離過多，以免損傷橈腕韌帶，導致腕關節(jié)不穩(wěn)定。重復顯露骨折部位后，即可進行骨折復位，臨時克氏針固定可使鋼板固定更容易。

總而言之，術前準確的病情評估、術中仔細的軟組織分離和骨折部位顯露可將復雜骨折簡單化，獲得滿意的手術療效。

老年患者橈骨遠端骨折選擇保守治療還是手術治療仍存在爭議。盡管目前還沒有大樣本隨機對照研究來支持，但是臨床醫(yī)生可通過全面評估患者受傷前活動水平和功能水平，以及合并的內(nèi)科疾病制定最佳的治療方案。對于功能要求低、自主生活差（疾?。┑幕颊呖山邮鼙Ｊ刂委煄淼墓钦刍斡?。然而，隨著現(xiàn)代老年人生活質量的提高，越來越多的老年人仍處于工作、運動和自立生活狀態(tài)，手術治療可使這部分患者恢復至受傷前水平。

老年患者的手術治療也是充滿挑戰(zhàn)性的。由于患者骨量低，導致低能量創(chuàng)傷也能造成粉碎性骨折、骨缺損和骨塊較多。術前詳細的診療計劃有助于術中手術的順利進行，包括注意骨折線位置以及是否需要其他輔助固定裝置（外固定架、背側鋼板、尺骨鋼板和骨移植）。術中松解肌肉解除畸形（肱橈肌）、避免橈腕關節(jié)不穩(wěn)定臨時克氏針固定均可使鋼板固定骨折更順利和簡易。此外，術者必須謹記，疏松骨質的骨質必須要牢固，有時候寧可多上一個外固定保證骨折穩(wěn)定，尤其是骨缺損較大時。只有當骨折穩(wěn)定時，術者才有把握早期進行功能鍛煉，從而恢復較好的功能。