2019版

本文經(jīng)中華創(chuàng)傷骨科雜志授權(quán)發(fā)布

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷感染專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷專家工作委員會(huì)

通信作者：

余斌，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

吳新寶，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

唐佩福，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院

張英澤，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

執(zhí)筆者：林慶榮  胡巖君  王博煒

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，各類創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的肢體開(kāi)放性骨折日趨增多，開(kāi)放性骨折患者傷情復(fù)雜多變，規(guī)范處理決定良好預(yù)后。目前我國(guó)缺乏開(kāi)放性骨折相關(guān)的診療共識(shí)，為提高創(chuàng)傷救治水平，規(guī)范開(kāi)放性骨折的診斷和治療流程，降低傷殘率及病死率，參考國(guó)內(nèi)外資料，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷感染專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷專家工作委員會(huì)共同起草制定本指南。

本指南從10個(gè)方面闡述中國(guó)開(kāi)放性骨折治療：開(kāi)放性骨折概述、開(kāi)放性骨折分型、急診處理、抗生素使用、清創(chuàng)原則、骨折穩(wěn)定技術(shù)、軟組織重建、筋膜間室綜合征、一期截肢和損傷控制。

開(kāi)放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂、骨折端與外界相通。肢體開(kāi)放性骨折通常是高能量損傷，因此骨與軟組織均可受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，需要進(jìn)行傷情評(píng)估，嚴(yán)重者進(jìn)行損傷控制；開(kāi)放性骨折的最大風(fēng)險(xiǎn)是組織損傷嚴(yán)重、創(chuàng)口污染，易導(dǎo)致骨與軟組織壞死、感染，嚴(yán)重者可致肢體功能障礙及多臟器功能衰竭，甚至危及生命。

開(kāi)放性骨折常用的分型方法如下：

1、Gustilo-Anderson分型：Gustilo-Anderson分型系統(tǒng)是目前最為常用的開(kāi)放性骨折的分型方式，該分型系統(tǒng)根據(jù)創(chuàng)面大小、軟組織損傷程度、污染程度及骨折類型主要分為3型。

2、損傷肢體嚴(yán)重程度評(píng)分（mangled extremity severity score，MESS）: Johansen等于1990年根據(jù)骨和軟組織損傷程度、肢體缺血情況、血壓和休克持續(xù)時(shí)間及年齡4個(gè)方面提出了MESS評(píng)分系統(tǒng)。該評(píng)分指出分?jǐn)?shù)＜7分者能夠保肢，分?jǐn)?shù)≥7分者則需截肢。在Gustilo ⅢB、ⅢC型嚴(yán)重下肢損傷中，可應(yīng)用MESS評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)截肢或保肢治療。該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便可靠，是判斷嚴(yán)重下肢損傷截肢或保肢治療應(yīng)用較為廣泛的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。但在MESS評(píng)分中，并未給予血管損傷明確的界定，這也使得MESS評(píng)分判斷截肢或保肢的敏感度明顯下降。此外，MESS評(píng)分在預(yù)計(jì)遠(yuǎn)期患肢功能方面的能力有限，不能作為決定截肢或保肢的唯一標(biāo)準(zhǔn)。

開(kāi)放性骨折尤其是Gustilo ⅢB、ⅢC型嚴(yán)重開(kāi)放性骨折患者，建議送到既能處理骨折、又能修復(fù)軟組織缺損的醫(yī)療單位進(jìn)行治療。急診處理包括傷情評(píng)估、止血、鎮(zhèn)痛、復(fù)位固定、抗生素應(yīng)用、破傷風(fēng)被動(dòng)免疫及術(shù)前準(zhǔn)備。

1、傷情評(píng)估：完整的創(chuàng)傷評(píng)估要考慮出血、休克、神經(jīng)血管損害。①全身情況評(píng)估：應(yīng)用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（injury severe score，ISS）和簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury scale，AIS）。②局部情況評(píng)估：應(yīng)用Gustilo-Anderson開(kāi)放性骨折分類法。局部情況的評(píng)估要注意對(duì)血管神經(jīng)情況進(jìn)行反復(fù)評(píng)估（毛細(xì)血管回流情況、動(dòng)脈搏動(dòng)、痛覺(jué)和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況）。

2、止血：遵循階梯原則。①創(chuàng)面包扎和抬高肢體。②如果血液浸透敷料，則給予加壓包扎、固定。③如果血液繼續(xù)浸透，可用止血帶止血，嚴(yán)格監(jiān)控止血帶時(shí)間（單次止血帶使用時(shí)間不超過(guò)2 h），并立即向醫(yī)院轉(zhuǎn)送。④嚴(yán)重?fù)p傷、持續(xù)性動(dòng)脈出血直接采用止血帶，注意事項(xiàng)同上。

3、程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（procedural sedation and analgesia，PSA）：患者無(wú)法耐受疼痛，或者完全無(wú)法配合檢查和操作時(shí)，可嘗試應(yīng)用程序性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案。①靜脈注射阿片類藥物（嗎啡、芬太尼）。②注射低劑量（0.5 mg/kg）氯胺酮。③強(qiáng)力鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)，可使用鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖、異丙酚、依托咪酯）。④有條件時(shí)可考慮使用周圍神經(jīng)阻滯，阻滯前評(píng)估肢體的神經(jīng)和血管狀態(tài)。

4、骨折固定：①清洗污染創(chuàng)面，無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，石膏或夾板制動(dòng)后送手術(shù)室進(jìn)一步治療。②石膏或夾板固定原則：使用前后評(píng)估神經(jīng)血管狀態(tài)；固定應(yīng)超過(guò)骨折的上、下關(guān)節(jié)。

5、抗生素的使用：見(jiàn)抗生素使用章節(jié)。

6、破傷風(fēng)被動(dòng)免疫：①常規(guī)使用劑量：優(yōu)先選用250 U破傷風(fēng)免疫球蛋白（tetanus immunoglobulin, TIG），無(wú)TIG時(shí)可選用1 500 U破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin, TAT）。②處理延遲超過(guò)6 h的創(chuàng)面，或可疑嚴(yán)重污染的創(chuàng)面，劑量應(yīng)加倍，或者在傷后1周再追加1次被動(dòng)免疫。③處理超過(guò)24 h的創(chuàng)面，劑量加倍。

7、術(shù)前準(zhǔn)備：穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，備血。如果患者為多發(fā)傷，建議按照損傷控制原則多學(xué)科合作；如果為單一肢體損傷，建議創(chuàng)傷骨科團(tuán)隊(duì)與顯微外科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。

開(kāi)放性骨折通常由高能量損傷所致，由于骨與深部軟組織的暴露，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。一旦感染將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥：骨不連、創(chuàng)面不愈合及骨髓炎等。所以開(kāi)放性骨折的常規(guī)處理需包括抗生素的預(yù)防性使用。

1、使用時(shí)機(jī)：抗生素應(yīng)盡早使用，使用前進(jìn)行β內(nèi)酰胺類抗生素（一代頭孢）皮試。

2、抗生素選擇（下表）：預(yù)防性使用抗生素時(shí)，推薦使用基于Gustilo-Anderson分型的抗生素使用方案，一代頭孢（β內(nèi)酰胺類過(guò)敏者過(guò)敏選用克林霉素）可作為基礎(chǔ)用藥，用藥過(guò)程中需注意肝腎損害。后期如明確感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。

3、抗生素使用時(shí)間：推薦使用至創(chuàng)面閉合（無(wú)張力縫合、植皮、皮瓣等覆蓋）后48 h。

4、局部抗生素使用：開(kāi)放性骨折局部抗生素的使用可在局部形成高濃度抗生素環(huán)境，有效預(yù)防細(xì)菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸鈣等。推薦采用載抗生素硫酸鈣置于清創(chuàng)后骨缺損部位，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①局部長(zhǎng)時(shí)間高濃度的抗生素釋放，②不引發(fā)全身抗生素不良反應(yīng)，③無(wú)需二次手術(shù)取出，④降解速率與骨形成速率相當(dāng)。

1、清創(chuàng)原則：①重視患者全身情況，術(shù)前準(zhǔn)備充分。②盡早清洗、消毒傷口，清除異物，切除創(chuàng)緣壞死和失活組織，將污染的創(chuàng)口變成相對(duì)清潔創(chuàng)口。③強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)徹底，由清創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，比強(qiáng)調(diào)６ｈ內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)對(duì)預(yù)后更重要。

2、清創(chuàng)時(shí)機(jī)：高能量開(kāi)放性骨折建議１２ｈ內(nèi)清創(chuàng)；其他類型（低能量）開(kāi)放骨折建議24ｈ內(nèi)清創(chuàng)。但以下情況需要盡快清創(chuàng)：①創(chuàng)口嚴(yán)重污染（水產(chǎn)、農(nóng)業(yè)、污水等），②出現(xiàn)筋膜間室綜合征早期癥狀，③合并肢體需要修復(fù)的血管損傷。

3、清創(chuàng)的預(yù)判：①骨折端的顯露與清創(chuàng)，骨干部受污染的游離骨塊需徹底清除（通過(guò)拽拉試驗(yàn)判斷是否為游離骨塊）。涉及干骺端和關(guān)節(jié)面的游離骨塊，需權(quán)衡感染的風(fēng)險(xiǎn)及二期重建的難度，進(jìn)行綜合評(píng)估。②皮膚和骨骼的活力通過(guò)出血情況來(lái)判斷。③肌肉的活力通過(guò)“4C原則”判斷：包括顏色（Colour）、收縮性（Contractibility）、肌肉韌性（Consistency）、循環(huán)狀況（Capacity of blood）4個(gè)方面。④無(wú)法對(duì)軟組織活力和清創(chuàng)程度做出判斷、組織損傷嚴(yán)重或出現(xiàn)早期感染征象，建議24～48 h再次探查清創(chuàng)，甚至反復(fù)清創(chuàng)。

4、創(chuàng)口沖洗：建議使用足量的生理鹽水進(jìn)行低壓沖洗。根據(jù)Gustilo分型，Ⅰ 型、Ⅱ 型、Ⅲ 型分別建議使用3 L、6 L、9 L生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)口沖洗。

5、清創(chuàng)流程：①清創(chuàng)過(guò)程使用止血帶時(shí)避免驅(qū)血，盡量減少止血帶使用時(shí)間。②肥皂水清洗患肢，常規(guī)消毒創(chuàng)口周圍，避免消毒液接觸創(chuàng)口。③清除污染或可疑污染的軟組織。④沿創(chuàng)口擴(kuò)大切開(kāi)深筋膜，暴露創(chuàng)面深部組織，檢查創(chuàng)面深度。⑤從表皮到深部、周圍到中央全面評(píng)估創(chuàng)口組織情況，去除失活的皮膚、脂肪、肌肉和骨骼，沖洗創(chuàng)口。⑥無(wú)法一期修復(fù)軟組織者，采用敷料進(jìn)行創(chuàng)面覆蓋。⑦存在骨缺損者，可臨時(shí)采用載抗生素骨填充材料局部填充，如抗生素骨水泥或硫酸鈣等。