WD是為數(shù)不多的可治療性遺傳病之一，若能早期診斷，早期啟動(dòng)終身低銅飲食和排銅治療，患者可不發(fā)病（癥狀前診斷者）或?qū)崿F(xiàn)疾病緩解，并可獲得良好生活質(zhì)量和與正常人近似的生存期。可見(jiàn)早期診斷和有效的終身治療對(duì)于改善WD患者預(yù)后至關(guān)重要。本病需要“終身治療”是極為重要的理念，一旦確診為WD，首先應(yīng)該告知患者和家長(zhǎng)該病的可治療性和需要終身低銅飲食和排銅治療的理念與重要性。筆者臨床上時(shí)常見(jiàn)到以下幾種狀況:

一是過(guò)于悲觀，持放棄態(tài)度，1例25歲患者確診后辭去工作，準(zhǔn)備外出旅游度過(guò)余生，其實(shí)際臨床評(píng)估為輕癥肝病型患者；

二是急于求成，期望能夠快速治愈；

三是家長(zhǎng)對(duì)于長(zhǎng)期治療有顧慮，忌諱藥物毒性作用或者監(jiān)管缺位；四是患者依從性差，這種現(xiàn)象更多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒或青少年甚至成人。

筆者見(jiàn)過(guò)因害怕被同學(xué)或配偶笑話而長(zhǎng)期停藥的病例，最終神經(jīng)性病變?nèi)找鎳?yán)重而不能與人正常交談和寫(xiě)字，生活自理能力和生活質(zhì)量下降，無(wú)法正常學(xué)習(xí)和工作；還有私自暗地扔掉藥物而被誤認(rèn)為青霉胺治療不敏感的患者?；颊叩囊缽男允菦Q定其治療效果和疾病預(yù)后的關(guān)鍵性因素，患者和家長(zhǎng)都必須充分認(rèn)知到這一點(diǎn)，才可避免確診后沒(méi)有得到有效治療而最終致病情惡化的悲劇。

無(wú)論何種臨床表現(xiàn)類型，確診病例需終身低銅飲食，應(yīng)嚴(yán)格禁止攝入5大類高含銅食物：（1）動(dòng)物內(nèi)臟和血；（2）蕈類；（3）堅(jiān)果類和豆類（果實(shí)）；（4）殼類海河水產(chǎn)品，如貝螺蝦蟹類；（5）巧克力。

2.1肝病型

可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性肝腫大、肝酶持續(xù)增高、急性或慢性肝病（通常無(wú)黃疸）、急性肝衰竭以及代償期或失代償期肝硬化等。

（1）可耐受青霉胺患者排銅治療方案。首選青霉胺（螯合劑）聯(lián)合鋅劑（減少腸道銅吸收）治療。兒童青霉胺劑量為20 mg·kg-1·d-1，青霉素皮試陰性者方可服用，一般從半量或更小劑量開(kāi)始，或從125～250 mg/d起始，每1～2周加量1次至治療量，肝損傷明顯者建議加量更為緩慢（可加服護(hù)肝降酶藥物），分2～3次于餐前0.5～1 h或餐后2 h口服（青霉胺與食物同服可減少其50%吸收量）。鋅劑以元素鋅計(jì)，5歲以下50 mg/d，5歲以上體質(zhì)量＜50 kg者75 mg/d，分2～3次于餐前0.5 h口服。由于青霉胺與鋅劑不能同服（需間隔2 h以上），筆者通常建議早餐前和晚餐前服用青霉胺，中餐前和睡前服用鋅劑。因青霉胺可干擾維生素B6活性，需補(bǔ)充維生素B6，劑量為25～50 mg/d，建議與鋅劑同服。因青霉胺和鋅劑會(huì)增加尿鈣排出和影響腸道鈣吸收，發(fā)育期兒童建議適量補(bǔ)充鈣劑。青霉胺過(guò)敏常發(fā)生于治療后1～3周內(nèi)，常見(jiàn)發(fā)熱、皮疹等。過(guò)敏者應(yīng)停用青霉胺，輕癥過(guò)敏病例可在服用抗組胺藥的同時(shí)再次從更小劑量開(kāi)始試用，逐漸加量，部分病例仍可耐受。

（2）不耐受青霉胺患者排銅治療方案。包括青霉胺過(guò)敏者或因其毒副作用不能耐受者，可選擇如下方案：①單用鋅劑，適合于學(xué)齡前兒童和嚴(yán)格低銅飲食的輕癥患者；②二巰基丙磺酸鈉，為重金屬螯合劑，其排銅效應(yīng)約為青霉胺的3倍。青霉胺排銅效果不佳者亦可考慮選用。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，從125 mg小劑量開(kāi)始，加入5%葡萄糖溶液內(nèi)（濃度≤1 mg/ml），緩慢靜脈滴注（≥6 h），根據(jù)患者耐受情況和24 h尿銅排量逐漸增加劑量和延長(zhǎng)輸注時(shí)間，以尿銅2000～3000 μg/24 h為宜，治療劑量≤20 mg·kg-1·d-1，用藥5～7 d，間歇1～2 d為1療程，可連用6個(gè)療程。治療前和治療后需監(jiān)測(cè)心電圖，注意不良反應(yīng)如頭暈不適等，可通過(guò)適當(dāng)調(diào)整藥物劑量、濃度和輸注時(shí)間而得到改善。由于鐵和鋅的排出亦增多，治療期間建議補(bǔ)充鐵劑和鋅劑。有過(guò)敏反應(yīng)者應(yīng)停用，輕癥過(guò)敏者處理同青霉胺。③曲恩汀，排銅作用弱于青霉胺，但不良反應(yīng)輕。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于1982年批準(zhǔn)用于對(duì)不能耐受青霉胺的患者。但其價(jià)格昂貴，迄今未在國(guó)內(nèi)上市。若能獲得藥物可考慮選用。

（3）療效觀察與隨訪管理：①療效觀察，臨床肝病表現(xiàn)和肝功能指標(biāo)穩(wěn)定改善以及排銅治療后尿銅≥1000 μg/24 h視為有效。肝病型患者通常在治療后2～6個(gè)月內(nèi)肝功能和臨床體征獲得改善，1年內(nèi)實(shí)現(xiàn)病情穩(wěn)定。②隨訪管理，啟動(dòng)治療后前3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每月隨訪1次，病情穩(wěn)定后可每3個(gè)月隨訪1次。治療前除肝病或神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)u(píng)估外，需做基線腎臟功能包括腎小管和腎小球功能評(píng)價(jià)，部分病例有腎臟受累，多見(jiàn)鏡下血尿。治療后應(yīng)定期檢查肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)和24 h尿銅，以觀察毒副反應(yīng)、評(píng)價(jià)藥物療效和指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量與治療方案。肝損傷嚴(yán)重者建議縮短隨訪間期。肝脾超聲檢查每3～6個(gè)月1次。角膜K-F環(huán)陽(yáng)性者需定期復(fù)查，可每6個(gè)月檢查1次。

（1）代償期肝硬化。治療方案基本同普通型肝病患者。需要注意的是，應(yīng)更加謹(jǐn)慎使用排銅藥物，緩慢增加排銅藥物劑量，或采用半量青霉胺加鋅劑療法，待肝功能穩(wěn)定后再考慮逐漸增加排銅藥物至治療量。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，這些患者對(duì)排銅藥物的耐受性差，大劑量使用易致肝細(xì)胞損傷或壞死，且較易發(fā)生血細(xì)胞特別是粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，故需更加密切隨訪和監(jiān)測(cè)。建議啟動(dòng)治療后前3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)每2周～1個(gè)月隨訪1次，病情穩(wěn)定后可每2～3個(gè)月隨訪1次。除上述隨訪內(nèi)容外，還應(yīng)定期肝脾和門靜脈超聲檢查，以評(píng)價(jià)肝硬化進(jìn)展情況。出現(xiàn)外周血細(xì)胞減少者可適當(dāng)減量排銅藥物，并加用利可君和（或）氨肽素等處理。

（2）失代償期肝硬化。對(duì)于部分失代償期肝硬化患者，可謹(jǐn)慎采用代償期肝硬化的治療和隨訪管理策略。有黃疸的失代償期肝硬化患者不宜使用排銅藥物，建議單用鋅劑治療，病情嚴(yán)重者推薦做好肝移植準(zhǔn)備或接受肝移植治療。

疾病期治療主要是遵循肝衰竭的綜合治療方案和原則。有條件者建議接受肝移植治療。不能進(jìn)行肝移植患者建議采用血漿置換術(shù)。由于肝細(xì)胞大量壞死，會(huì)導(dǎo)致肝銅大量釋放入血，血漿置換術(shù)有利于血中大量游離銅的清除。若綜合治療后肝衰竭病情穩(wěn)定，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，先單用鋅劑治療，在確認(rèn)不再發(fā)生肝細(xì)胞壞死且肝細(xì)胞再生良好時(shí)，再謹(jǐn)慎考慮小劑量排銅藥物治療。需更加密切地觀察病情變化和監(jiān)測(cè)肝功能、凝血功能、血常規(guī)和肝脾超聲等，根據(jù)肝臟病情恢復(fù)情況、尿銅和血常規(guī)，緩慢調(diào)整排銅藥物劑量，必要時(shí)給予支持治療，如有低白蛋白性水腫時(shí)輸注白蛋白等。

2.2神經(jīng)型和混合型

神經(jīng)型主要有錐外系表現(xiàn)、驚厥發(fā)作以及性格行為異常等精神癥狀，頭部MRI檢查常見(jiàn)豆?fàn)詈撕臀矤詈说炔课粚?duì)稱性病灶，95%以上患者角膜K-F環(huán)陽(yáng)性。

排銅治療方案基本同肝病型。已報(bào)道10%～50%的神經(jīng)受累患者在排銅治療初期會(huì)發(fā)生神經(jīng)病情惡化。2007年報(bào)道的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，青霉胺、曲恩汀和鋅劑治療都會(huì)造成神經(jīng)病情惡化，但以青霉胺最為突出（13.8%）。故在排銅治療初期建議選擇小劑量螯合劑或單用鋅劑。青霉胺排銅效果不佳者建議采用二巰基丙磺酸鈉治療。神經(jīng)病變嚴(yán)重者可輔以對(duì)癥治療。

（1）療效觀察。排銅治療后神經(jīng)異常的改善更加緩慢，甚至需時(shí)達(dá)3年之久才見(jiàn)到臨床病情緩解。排銅藥物療效主要根據(jù)24 h尿銅進(jìn)行評(píng)估。

（2）隨訪管理。隨訪密度基本同肝病型患者，前3個(gè)月更應(yīng)注意神經(jīng)病情的評(píng)估。除臨床評(píng)估外，主要觀察血常規(guī)、肝功能和24 h尿銅。每6個(gè)月1次眼部裂隙燈角膜K-F環(huán)檢查?；旌闲突颊呙?個(gè)月1次肝脾超聲檢查。

3.1維持治療的指征

（1）24 h尿銅。排銅治療后，24 h尿銅通常隨螯合劑的劑量增加而增多，而后進(jìn)入平臺(tái)期和下降期，至下降期時(shí)可適當(dāng)增加螯合劑用量，可見(jiàn)尿銅排量再次增多。達(dá)到治療量后尿銅不再增多并穩(wěn)定在500 μg/24 h以下。（2）角膜K-F環(huán)消失。（3）臨床病情穩(wěn)定緩解。（4）血清游離銅在正常范圍。

3.2維持治療方案

（1）青霉胺≤750 mg/d，聯(lián)合鋅劑（劑量同治療量），持續(xù)服用。不建議間歇性服用青霉胺，因?yàn)闊o(wú)法預(yù)估每個(gè)患者肝銅儲(chǔ)積的速率，故難以確定安全的間歇時(shí)間。（2）單用鋅劑。

3.3維持治療期的隨訪管理

兒童病例建議每6個(gè)月隨訪1次，以評(píng)估病情和患者依從性，并觀察維持治療的效果。主要復(fù)查24 h尿銅、血常規(guī)和肝功能。青霉胺依從性良好者，尿銅通常達(dá)200～500 μg/24 h，且病情穩(wěn)定緩解。若尿銅＞1000 μg/24 h，常提示患者之前久未服藥但近期有服藥；若停藥2 d后尿銅＞100 μg/24 h，亦提示患者依從性不好，在這些情況下，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病情和進(jìn)行教育，并增加隨訪次數(shù)。單用鋅劑者尿銅應(yīng)＜100 μg/24 h（美國(guó)指南：＜75 μg/24 h），若＞100 μg/24 h，亦應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病情并增加隨訪次數(shù)，酌情考慮加用螯合劑治療。肝脾超聲每年至少1次。若肝病進(jìn)展，應(yīng)復(fù)查角膜K-F環(huán)，陽(yáng)性者應(yīng)行頭部MRI檢查。

一旦確診為WD，先證者的同胞應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查，包括肝病和神經(jīng)病變的評(píng)估與血清銅藍(lán)蛋白檢測(cè)，異常者需檢測(cè)24 h尿銅基線水平，或根據(jù)病情考慮進(jìn)一步行頭部MRI檢查和眼部裂隙燈檢查。癥狀前診斷者是指尚未發(fā)病即缺乏疾病表現(xiàn)的WD患者，通常在先證者同胞篩查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。一旦確定為癥狀前診斷者，應(yīng)建議低銅飲食，并監(jiān)測(cè)24 h尿銅，建議每3～6個(gè)月隨訪檢查1次，若尿銅超過(guò)正常上限（40 μg/24 h），建議口服鋅劑治療，以避免或延遲其發(fā)??；若尿銅超過(guò)100 μg/24 h，并出現(xiàn)臨床疾病，則應(yīng)及時(shí)給予排銅藥物治療。