專家簡介

以往腫瘤的治療除手術(shù)外，主要是以化療、放療等手段為主，通過藥物干擾，抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增生，或者通過物理方法直接殺滅腫瘤細(xì)胞來起效。而免疫治療的原理主要是通過增強淋巴細(xì)胞的功能，恢復(fù)其正常的監(jiān)視殺傷功能，識別腫瘤細(xì)胞，攻擊腫瘤細(xì)胞并且清除腫瘤細(xì)胞，實現(xiàn)長期持續(xù)的臨床獲益。

PD-1抑制劑療效很好，但并非所有的患者效果都很好，大部分實體瘤單用PD-1抗體的有效率只有20%，有的患者效果并不理想，甚至還有很多明顯的副作用。那么能否提高效率，在治療前就能預(yù)測效果呢？想做到這一點，其中一個辦法就是依靠基因檢測。

研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的微環(huán)境中有大量免疫抑制物質(zhì)，使得人體免疫系統(tǒng)不能正常運轉(zhuǎn)。但是當(dāng)實體瘤患者存在較高的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）、錯配基因修復(fù)缺失（MMR）、PD-L1高表達(dá)的時候?qū)D-1單抗免疫治療更敏感。還有Indel指標(biāo)，指的是腫瘤基因組里插入和缺失這樣的突變，如果其數(shù)量越多，PD-1抗體的有效率也越高^[1-3]。還有報道發(fā)現(xiàn)MSI陰性但存在POLE基因突變的患者也適合使用PD-1抑制劑。例如在子宮內(nèi)膜癌，POLE基因突變可以使腫瘤細(xì)胞的DNA容易形成更多的突變，TMB就越高。通過基因檢測就可以了解這些指標(biāo)的情況^[4-6]。

基因變異情況與療效關(guān)系非常密切，比如非小細(xì)胞肺癌患者如存在表皮生長因子受體（EGFR）基因敏感突變，使用吉非替尼效果就比較好。基因檢測還可以對有些腫瘤的診斷提供幫助。通過基因檢測我們可以篩選出獲益人群、預(yù)測療效、發(fā)現(xiàn)耐藥、指導(dǎo)治療方案、提供臨床試驗信息。

臨床上基因檢測的對象就是腫瘤患者，特別是準(zhǔn)備接受靶向免疫治療的患者，依據(jù)治療指南選擇適合的檢測項目。部分患者還需要動態(tài)檢測基因變化，目的是可以提前發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，預(yù)警耐藥。

基因檢測的內(nèi)容有尋找靶向基因，是否有點突變、結(jié)構(gòu)變異、融合變異、TMB、MSI-H、MMR、Indel等。根據(jù)結(jié)果匹配最佳的靶向藥物和免疫藥物，這樣可以減少治療的盲目性。

基因檢測最常用的方法是利用組織病理切片，也有用外周血替代的，但準(zhǔn)確度差一些。通過二代基因測序（NGS）方法高通量Panel測序，可以覆蓋多基因、多位點。（PD-L1可以利用病理切片通過免疫組化方法檢測）。由于基因的多樣性、復(fù)雜性，檢測結(jié)果需要認(rèn)真解讀，有些基因的變化有什么臨床意義還需要進一步研究。

人工智能是依靠及時更新的大數(shù)據(jù)與計算機技術(shù)相結(jié)合，這種技術(shù)可以為醫(yī)生和腫瘤患者提供更多更全面的信息。現(xiàn)在依靠人工智能系統(tǒng)可以做到較全面快速的解讀基因檢測報告，提供可匹配的治療方案，也能提供正在進行的全球范圍內(nèi)臨床試驗和新藥信息。

當(dāng)然并非所有的患者都需要做基因檢測。對于肝癌患者來說，如果單獨使用索拉非尼、瑞戈非尼、倫伐替尼、卡博替尼這類以抗血管生成為主的靶向藥物，根據(jù)現(xiàn)階段的肝癌診療指南和臨床試驗結(jié)果，目前暫時不需要做基因檢測，因為這些藥物并不要求特定的基因突變才能使用。肝癌的細(xì)胞免疫治療如CAR-T、TCR-T也不是必須做基因檢測，因為這些方法仍處于臨床研究階段，還不明確哪些基因變化與療效有關(guān)。

免疫治療聯(lián)合靶向治療是當(dāng)前臨床研究熱點，希望有更多的患者能夠通過免疫治療藥物得到臨床獲益。實現(xiàn)精準(zhǔn)治療需要依賴基因檢測先行，檢測先行是提高效率的有效方法。研究發(fā)現(xiàn)了越來越多的預(yù)測性生物標(biāo)志物，這對臨床治療來說無疑是有幫助的，但是基因檢測目前還不是臨床上常用的檢測項目，基因檢測的設(shè)計還需要進一步完善。基因與疾病之間的關(guān)系很復(fù)雜，要研究闡明的問題還很多，并不是所有患者的檢測結(jié)果都能有相應(yīng)的藥物。基因檢測另一個缺點就是費用比較高。目前進行的基因檢測主要是發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有藥物的獲益人群、預(yù)測療效、及時發(fā)現(xiàn)可能的耐藥。肝癌的免疫治療已經(jīng)被寫入國內(nèi)外治療指南里，從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的角度講，肝癌患者如果使用免疫檢查點抑制劑這一類的藥物，基因檢測還是需要進行的，患者可以根據(jù)經(jīng)濟情況選擇部分基因檢測或者多基因檢測，對陰性結(jié)果也要有思想準(zhǔn)備。

癌癥這一令人生畏的疾病隨著免疫、靶向藥物的不斷出現(xiàn)，隨著基因技術(shù)的完善，越來越多的患者病情得到了緩解，例如有些肺癌患者逐漸成為慢性病患者，這種情況是人們過去難以想象的?，F(xiàn)在加之與人工智能技術(shù)的結(jié)合，相信未來在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下會有更多患者的治療效果越來越好。