值班遇到急性失代償性心衰患者，如何處置？

湖岳山人 2021-04-24

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病例詳情

54 歲女性患者，因「氣短、乏力進(jìn)行性加重?cái)?shù)天」入急診。

2 周前患者摔傷左膝，當(dāng)時(shí)并無(wú)不適主訴，規(guī)律服用布洛芬緩解疼痛。

此后患者出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，并增長(zhǎng)體重約 4.5 kg。后癥狀數(shù)天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)夜間不能平臥、頻繁憋醒、發(fā)作性呼吸困難。

入院時(shí)，患者靜息狀態(tài)亦有氣短癥狀，不能完整敘述一個(gè)句子，伴有干咳。

查體：患者體溫正常，呼吸急促，呼吸頻率 32 次/分，心率 110 次/分，血壓 160/110 mmHg，室內(nèi)指氧 82%。靜脈壓升高，可聞及 S3 心音。兩肺可聞及啰音。腹肌深呼吸可觸及肝臟。四肢溫暖，雙下肢凹陷性水腫至膝蓋。

輔助檢查回報(bào)：肌酐、BNP 水平升高。血?dú)夥治隹梢?jiàn)低氧高碳酸血癥。胸片見(jiàn)心臟擴(kuò)大、兩肺滲出伴有胸膜滲出。

思考：

· 患者最可能的診斷是什么？

· 下一步檢查是什么？

· 最好的治療措施是什么?

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一、患者最可能的診斷：急性失代償性心力衰竭

54 歲女性，因應(yīng)用大量非甾體消炎藥后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難入急診。存在竇性心動(dòng)過(guò)速、高血壓、低氧。

查體：頸靜脈充盈，可聞及第 3 心音，雙肺可聞及啰音，可觸及肝臟，下肢水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)急性腎損傷和 BNP 升高。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱醺咛妓嵫Y。胸片示心臟增大，兩肺滲出性改變，少量胸腔積液。

故初步診斷：急性失代償性心力衰竭。

二、下一步檢查：了解血流動(dòng)力學(xué)及急性失代償原因

1）評(píng)估心衰患者最重要的第一步是了解患者血流動(dòng)力學(xué)是否正常，患者有效循環(huán)血量如何（干或濕）及外周灌注如何（冷或暖）。

該患者沒(méi)有臟器灌注不足的明確證據(jù)，如四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、精神狀態(tài)異常、肝功能異常等。存在容量負(fù)荷過(guò)重，如肺淤血、下肢水腫等。屬于濕暖型，為最常見(jiàn)的急性失代償性心力衰竭。

2）鑒別急性心衰惡化的誘因是評(píng)估急性失代償患者的又一重要步驟。

心衰患者多數(shù)有明確急性失代償?shù)恼T因，包括：急性心肌缺血或梗死、感染（肺炎）、心律失常、難治性高血壓、不健康飲食（過(guò)多鹽、液體攝入）、不合理用藥、引起水鈉潴留的藥物應(yīng)用（類固醇、非甾體消炎藥）、肺栓塞、內(nèi)分泌失調(diào)（甲亢）、急性心血管疾?。ㄐ膬?nèi)膜炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層）等。

在該病例中，患者曾過(guò)量應(yīng)用 NSAID，NSAID 藥物可以抑制腎前列腺素的分泌，引起水鈉潴留，減弱利尿劑作用，導(dǎo)致急性心衰發(fā)作。

注：診療中還應(yīng)排除該患其他促進(jìn)失代償?shù)囊蛩?，如肺栓塞等?br>

三、最佳治療措施：靜脈給予利尿及擴(kuò)血管治療，并給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

急性失代償性心衰治療的直接目標(biāo)是迅速緩解癥狀，改善組織器官灌注，恢復(fù)溫暖而干燥的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。患者具體的治療需要依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)。

本例患者最嚴(yán)重的問(wèn)題是肺充血和低氧，靜脈應(yīng)用袢利尿劑是治療中的重要方法，可以減輕中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓，從而迅速緩解癥狀。

該患存在持續(xù)嚴(yán)重淤血，嚴(yán)重腎功能損傷、大量利尿劑仍不能改善癥狀，可以考慮超濾或透析治療。

如果血壓可以耐受（> 100 mmHg），應(yīng)給予擴(kuò)血管治療，如硝酸甘油、硝普鈉，可以減輕前后負(fù)荷，改善癥狀。

缺氧狀態(tài)下必須給予供氧治療。對(duì)于呼吸窘迫、持續(xù)缺氧的患者，需給予持續(xù)正壓通氣治療。如無(wú)禁忌證，合并肺水腫的患者持續(xù)正壓通氣可減少氣管插管風(fēng)險(xiǎn)，改善呼吸困難、缺氧、高碳酸血癥及心率。

小結(jié)

· 絕大多數(shù)急性心衰患者有誘因，鑒別失代償?shù)脑蚝苤匾?/section>

· 清楚血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（容量和灌注狀態(tài)），對(duì)于急性失代償心衰患者的第一步治療很重要。

· 全面的體格檢查對(duì)于失代償性心衰的診斷有重要意義

· 靜脈給予袢利尿劑對(duì)于急性失代償心衰患者是快速有效的治療措施。

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